PSORIASIS tratamientos
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PSORIASIS tratamientos
Lara Croft Mar Jul 16, 2013 1:54 pm
PSORIASIS
Gran parte de la población sabe qué es la psoriasis. Es un proceso cutáneo del que tienen referencias por familiares y amigos afectos y del que casi siempre sacan conclusiones a partir de su experiencia de los casos más severos. Ello conduce a considerarla una enfermedad grave, devastadora y repulsiva, creando un estigma en los afectados, pero debemos relativizar las reacciones negativas, producto general de la desinformación y abrir una ventana a la esperanza.
Siempre se ha cuestionado a médicos, y especialmente a los dermatólogos, por la rara terminología utilizada como primer obstáculo de los seres humanos que se enfrentan a esta enfermedad.
La primera dificultad es el nombre de la enfermedad. Psoriasis viene del término griego psora, que significa picor y que, paradójicamente, es un síntoma infrecuente en la enfermedad, pero que ha sido usado durante siglos, erróneamente, incluso a medidados del siglo XIX, se ha agrupado junto a la lepra dentro de las llamadas enfermedades malditas. Fueron enfermedades consideradas como malditas por el aspecto de las alteraciones en la piel y por su contagiosidad. La lepra es una enfermedad con poca contagiosidad y depende de la inmunidad personal; la otra enfermedad, la psoriasis, no es una enfermedad contagiosa, puesto que no hay ningún virus ni bacteria causante. De las diferentes clases de enfermedades (degenerativas, infecciosas y reactivas), la psoriasis pertenece a la categoría de las reactivas. Pero debemos ser esperanzadores frente a la psoriasis porque al etiquetarlo como una enfermedad crónica no significa que sea un proceso que nunca se cura y cada vez empeora más, sino como una enfermedad que viene, se va, y en ocasiones pasa mucho tiempo sin presentarse y en otras no vuelve nunca más. Generalmente se presenta con pocas lesiones o muy localizadas y las menos de las veces, en un 20 % de casos, se presenta en las formas más importantes e intensas.
La psoriasis es una enfermedad que se presenta o se manifiesta principalmente en forma de placas eritematosas (rojizas) y con abundantes escamas que al irse acumulando producen un engrosamiento importante de las placas. Los dermatólogos llaman placas a zonas de la piel de más de 1 cm. de diámetro, con bordes bien delimitados y que tienen cambios de grosor y tonalidad. Estos cambios en la piel son la causa de un aspecto antiestético de la piel que es el principal condicionante de la calidad de vida de los que la padecen. Pero no sólo es un problema estético, produce picor cuando hay inflamaciones agudas y éste se hace insoportable; o produce quemazón por el intenso enrojecimiento, o sensación dolorosa por las grietas de lesiones secundarias en algunas zonas, como manos y pies.
Tanto el problema estético como las molestias que acompañan a la psoriasis están infravalorados por quién no los padecen. Debemos de ser muy comprensivos con la influencia de la enfermedad en su vida, con el grado de adaptación a la misma y con las limitaciones sociales y laborales que comporta. Tengamos en cuenta que hasta un 76 % de los pacientes con psoriasis padecen ansiedad, sienten inseguridad o padecen trastornos de sueño.
En esta enfermedad es imprescindible la relación médico-paciente, en ocasiones el dermatólogo sólo piensa en como controlar las lesiones y olvida cómo éstas afectan al que las padece sin considerar la variabilidad de respuesta de cada individuo a estas lesiones. El médico debe valorar los diferentes aspectos de la enfermedad junto al enfermo que la padece y esto se debe de trasladar a la práctica diaria donde el enfermo tiene de 5 a 10 minutos para saludar, explicar su historia, contestar las preguntas, desvestirse, ser explorado, vestirse, recibir el tratamiento e instrucciones, hacer preguntas y recibir aclaraciones.
La administración considera que esta enfermedad se resuelve dando una pomada, pero el tiempo que necesita el enfermo con psoriasis y su médico, así como el presupuesto necesario para cubrir sus necesidades terapéuticas deberían de ir relacionadas con la importancia de su afectación de calidad de vida, que se ha demostrado ser igual o mayor que en las enfermedades cardíacas, cáncer, depresión o diabetes. También las facturas médicas, el costo de los tratamientos y el absentismo laboral que suponen, derivan en un impacto económico para el paciente y la sociedad.
La psoriasis es un enfermedad muy frecuente que afecta a más de 600.000 personas sólo en España. La prevalencia de la enfermedad entre los individuos de la raza blanca es de alrededor del 2 %, siendo poco frecuente en africanos y casi inexistente en indios sudamericanos. No hay diferencias entre hombres y mujeres. La edad media de inicio de la enfermedad, según los diferentes estudios, oscila entre los 23 y los 37 años. Pero aparece entre los 5 a los 9 años de edad en las niñas y entre los 15 y los 19 años en los niños. Cuando se presenta por primera vez de mayor suele aparecer alrededor de los 60 años.
Investigadores de la enfermedad propusieron la clasificación de la enfermedad de la psoriasis en dos grupos, según se inicie antes o después de los 30 años. Las primeras son las formas clínicas más inestables y graves.
La forma de psoriasis en gotas (múltiples pequeñas lesiones en tronco y extremidades) es la aparición más temprana, mientras que la forma pustulosa es la más tardía. Curiosamente los pacientes con inicio más temprano suelen presentar antecedentes familiares de la enfermedad.
La psoriasis no es infecciosa, ni tampoco es una enfermedad que pueda volverse "mala", el mayor temor del enfermo es que su enfermedad derive en un cáncer. Los estudios científicos no dan una respuesta clara de si la enfermedad es hereditaria, aunque se ha de matizar que en ciertas personas hay predisposición a sufrir la enfermedad a causa de la información que lleva el material genético. La psoriasis es una enfermedad con un herencia bastante variable. Los pacientes con psoriasis tienen una carga genética que informa de la predisposición a sufrir la enfermedad. Algunos estudios demuestran que alrededor del 25 % de familiares de primer grado de una persona con psoriasis también tendrán la enfermedad y que este porcentaje bajará hasta el 12 % en los familiares de segundo grado.
Los estudios más recientes sugieren que la psoriasis es un trastorno poligénico, donde son varios los genes implicados en su aparición. Hay muchos estudios genéticos realizados, pero no se ha podido confirmar ningún gen causante ni ninguna mutación. Se trata, pues, de una enfermedad multifactorial compleja en la que difícilmente se pueden dar consejos genéticos cuando viene una futura madre que consulta por las posibilidades de que su próximo hijo padezca la enfermedad.
Partiendo de la base que la psoriasis tiene un componente genético hay importantes factores ambientales que son desencadenantes de la enfermedad.
TRAUMA FÍSICO
Cualquier traumatismo físico, desde una picadura de insecto hasta la herida de una intervención quirúrgica, puede desarrollar lesiones psoriásicas en las zonas alteradas en un tercio de los pacientes con psoriasis. Este llamado fenómeno isomórfico de Koebner se produce en cualquier parte del cuerpo.
INFECCIONES
Es frecuente una primera manifestación de psoriasis precedida de una amigdalitis (anginas). La asociación de infecciones por la bacteria estreptococo y psoriasis es tan frecuente que alcanza a más de la mitad de enfermos con psoriasis en gotas, especialment en niños y jóvenes. Asimismo, se ha comprobado la existencia de más infecciones de garganta en los enfermos de psoriasis en placas.
Es difícil demostrar el papel de los virus u otros microorganismos como staphylococcus y candida albicans en la etiología de la psoriasis. Si se ha observado una prevalencia muy superior de psoriasis en los pacientes VIH + (SIDA).
ESTRÉS
El estrés puede precipitar o agravar la psoriasis, pero esto no quiere decir que sea una enfermedad de los nervios. El estrés produce efectos sobre la psoriasis a través de los sistemas inmunológicos y nervioso autonómico (a través de unas proteínas llamadas neuropéptidos). Lo que sí es evidente es que la presencia de la psoriasis agrava el estrés de las personas.
MEDICAMENTOS
Aunque no se conoce el mecanismo de acción, ciertos medicamentos como el litio, los antiinflamtorios no esteroideos, los betabloqueantes y los antiemaláricos (cloroquina) producen un agravamiento de la psoriasis. Los pacientes con psoriasis deben considerar con su médico la oportunidad de administrar estos medicamentos.
ALCOHOL
Es bien conocida la asociación del alcohol a la psoriasis, que originalmente se pensaba que era debida a la frustración o depresión producida por la enfermedad. Pero el problema del alcohol es que influye en una falta de respuesta al tratamiento y que la toxicidad hepática que lo acompaña dificulta el empleo de muchos tratamientos.
CLIMA
Se ha comprobado que la psoriasis empeora en países fríos y mejora en zonas cálidas, independientemente del efecto positivo que pueda tener la radiación ultravioleta. Lo que es claramente evidente es la diferente prevalencia de psoriasis en diferentes áreas geográficas. En zonas como África y Sudamérica es casi inexistente y, en cambio, en el Norte de Europa muy alta.
MEDICAMENTOS AGRAVANTES DE LA PSORIASIS
amiodarona
antimaláricos
betabloqueantes
clofenamato
clonidina
clortalidona
corticoides sistémicos (al suspender su administración)
digoxina
fenilbutazona
gemfibrocil
indometacina
inhibidores ECA
litio
oxifenbutazona
penicilina
progesterona
salicilatos
sulfamidas
yoduro ptásico
La psoriasis es una enfermedad inmunitaria (cambios en los mecanismos de las defensas). Durante mucho tiempo se pensó que era principalmente una piel que crecía desmesuradamente y no se daba importancia a los cambios inflamatorios.
Para explicar estos cambios debemos conocer básicamente cómo es la piel en su estado normal.
La piel tiene básicamente tres capas que, desde la superficie hasta la profundidad, son sucesivamente la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo (grasa).
La capa más superficial es la epidermis que consiste en un conjunto de células agrupadas como si constituyeran un muro de piedras bien encajadas. En la parte más profunda de la epidermis hay una primera fila de células llamadas basales que van generando el conjunto de células superiores que a medida que van subiendo van muriendo, aplanándose y llenándose de una sustancia que se llama queratina.
La capa superficial de la epidermis compuesta por células completamente aplanadas y consistentes en queratina pura se llama capa córnea. Queratina es la caspa que se desprende del cuero cabelludo, la descamación fina de las piernas y las capas que periódicamente se desprenden de las manos o que las endurecen. La continua renovación de células de la capa epidérmica, dura aproximadamente cuatro semanas en la piel normal, mientras que en la piel con psoriasis el proceso se puede reducir a 5 o 6 días.
Debajo de la epidermis se encuentra la dermis, que es una capa que no tiene la vitalidad de la epidermis. Está formada por un tejido que contiene una sustancia fundamental y fibras, tanto elásticas como de colágeno. Se podría comparar a un bloque de hormigón con su cemento y las barras de hierro que contiene. Este tejido de sostén, que da firmeza a la piel, contiene vasos sanguíneos, el folículo piloso y/o sebáceo y las glándulas sudoríparas.
En la dermis es donde se origina el proceso inflamatorio de la psoriasis que afectará la epidermis. En la dermis se ven un grupos de células inflamatorias que son linfocitos T (una clase determinada de los leucocitos sanguíneos o células blancas que son parte importante de nuestras defensas) y unos vasos sanguíneos (capilares) que están muy dilatados, principalmente en las papilas de la dermis, que son estas prolongaciones de la dermis que alargadas suben hacia arriba, hacia la epidermis. Esto explica el color rojizo de las placas psoriásicas y que al tacto, ocasionalmente, estén más calientes.
HISTOLOGÍA DE LA PSORIASIS
PLACA EN CODO
La psoriasis es una enfermedad autoinmune (término que usamos cuando el organismo humano produce una reacción inmunológica), pero el antígeno (sustancia que produce la reacción) es desconocido. Este antígeno estimula los linfocitos T y estos producen unas sustancias químicas llamadas citocinas que originan la inflamación. Todos los nuevos tratamientos de la psoriasis van dirigidos a controlar este linfocito y las citocinas que producen.
Cuando la epidermis está bastante engrosada (origina el grosor de la placa) y con una gran formación de queratina (las escamas blanquecinas o plateadas de la superficie). Ello es la traducción del rápido crecimiento de la epidermis con aumento del número de células que llegan a la superficie con núcleos y sin haber muerto como ocurre en la piel normal. A este fenómeno se le denomina paraqueratosis (retención de células con núcleos en la córnea).
Muchos de los tratamientos que mejoran la psoriasis tienen la capacidad de detener el crecimiento de la epidermis y por esto se creyó durante un tiempo que el origen de la enfermedad era éste y la inflamación un efecto secundario. Es evidente hoy día que el proceso inflamatorio es el origen de la enfermedad, pero posiblemente un factor local de la epidermis sea el antígeno o desencadenante del proceso.
La psoriasis es una enfermedad crónica;
Enfermedad crónica no supone enfermedad permanente;
Cursa a brotes;
La evolución de la psoriasis es impredecible;
Puede debutar a cualquier edad;
No es contagiosa;
No es una enfermedad de los nervios;
Los tratamientos controlan los brotes.
Una de las características de esta enfermedad es que suele tener un curso crónico y esta cualidad, que tanto marca a la enfermedad y que horroriza a los que la padecen, tiene que ser siempre matizada, puesto que al ser una enfermedad dinámica y de una evolución muy variable, su intensidad cursa con oscilaciones muy importantes a lo largo de la vida.
Cuando una persona es diagnosticada de psoriasis tiene en su retina la imagen de un enfermo con lo peor de la psoriasis y frecuentemente no es así. Generalmente es una enfermedad limitada, puede hacer brotes intensos y súbitamente desaparecer e incluso remitir durante grandes temporadas o para siempre.
El pronóstico es, por lo tanto, variable para cada persona. A menudo tiene una sola localización durante toda la vida, como el cuero cabelludo o las uñas y no se llega a producir una diseminación de la enfermedad por el resto de la piel.
Hay personas que durante años tienen lesiones de psoriasis casi imperceptibles, como una ligera caspa en cuero cabelludo, o unas mínimas señales en las uñas. Como desconocen el diagnóstico, estas alteraciones no les preocupan lo más mínimo hasta que se les confirma un diagnóstico de psoriasis que suelen asumir mal.
Con frecuencia el médico duda de si es realmente benficioso para el paciente recibir la impactante noticia de que padece psoriasis, puesto que en sus limitados conocimientos consideran la enfermedad como un gran estigma y a pesar del máximo de explicaciones sobre su buena evolución, la noticia produce un fuerte impacto psicológico.
Ya hemos dicho que la psoriasis se presenta con unas lesiones en forma de placas eritematosas (rojizas) y descamativas. Estas lesiones son generalmente muy conocidas por los que las padecen o sus allegados más próximos, pero no siempre son tan fáciles de diagnosticar y clasificar. Incluso un buen especialista tiene dificultades para hacerlo debido a que la enfermedad se presenta de diferentes formas: con variabilidad en la morfología de las lesiones, con diferentes localizaciones y cursos evolutivos variables. Todo ello conduce a un pronóstico y una actitud terapéutica diferentes.
En ocasiones, se precisa de una biopsia cutánea y no se precisa analítica. Muchas personas se impresionan cuando se les propone la necesidad de realizar una biopsia, pues suponen que se enfrenten a una enfermedad maligna. Debemos explicarles la facilidad y comodidad de la técnica usada para extraer una porción de piel de 3-4 mm. Pocas partes del cuerpo ofrecen esta fácil técnica de diagnóstico. Respecto a la evolución, podemos ver dos tipos de enfermos: por un lado, los que hacen pocos brotes y siempre con la misma forma clínica (estables) y por otro, los que hacen muchos brotes, con diferentes formas clínicas y resistencia a los tratamientos (inestables).
En general, el diagnóstico de la psoriasis es fácil y sin exploraciones innecesarias, pero en ciertos casos puede llegar a ser muy difícil, incluso para el dermatólogo experto, para diferenciarla del eczema.
Eczema o dermatitis son sinónimos usados para difinir procesos inflamatorios de la piel. El término griego eczema (hervir) es muy demostrativo de lo que ocurre: Se manifiesta con lesiones rojizas, vesiculosas (ampollas muy pequeñas), exudativas y posteriormente secas y descamativas. En este estadio final descamativo, las lesiones son muy parecidas a la psoriasis.
ECZEMA
DERMATITIS
Hay varios tipos de eczema. Los tres clásicos son: atópico, de contacto y seborreico.
En gente mayor es muy frecuente el eczema acompañado de sequedad de piel y las lesiones son superponibles a las de la psoriasis. A su vez tenemos que recordar que muchos tratamientos para la psoriasis pueden conducir a un eczema.
LESIONES DE PSORIASIS
Este último es por su morfología, distribución y evolución a menudo indistinguible de la psoriasis, sobre tod en edades tempranas.
La dermatitis seborreica se llama así porque se distribuye en áreas seborreicas del cuerpo: cuero cabelludo, alrededor de las mejillas, nariz, cerca de las cejas y orejas y en pliegues del cuerpo. Las lesiones rojizas y descamativas no tienen las vesículas de la mayoría de los eczemas y se parecen a las de la psoriasis, sin que la biopsia cutánea nos pueda ayudar a diferenciar el diagnóstico.
Muchos dermatólogos usan el término seborriasis o sebopsoriasis para estas formas clínicas que son imposibles de diferenciar de la dermatitis seborreica y psoriasis.
Muchos pacientes quedan desorientados cuando un médico que les había diagnosticado unas lesiones cutáneas de dermatitis seborreica, les dice al cabo de unos años que es una psoriasis.
DERMATITIS SEBORREICA
Aunque se ha implicado a algún género de hongo como causa de la dermatitis seborreica y ésta mejora con algunos antifúngicos, su evolución crónica y su curso a brotes es similar a la psoriasis. De cualquier forma, los tratamientos de la dermatitis seborreica y la psoriasis son diferentes.
DERMATITIS SEBORREICA EN CUERO CABELLUDO
Pacientes etiquetados durante mucho tiempo como afectados de dermatitis seborreica desarrollan una psoriasis muy evidente con el paso de los años.
PSORIASIS EN PLACAS
Es la forma más frecuente de la enfermedad y la más conocida. Se presenta con las características placas rojizas cubiertas de gruesas escamas blanquecinas o plateadas que al ser exploradas y raspadas por el médico se provoca un punteado de sangre (hemorrágico) denominado signo de Auspitz. Son lesiones de diferentes tamaños, bien delimitadas y de bordes muy precisos que generalmente se presentan de forma simétrica. Excepto en casos de lesiones muy inflamatorias, las lesiones son escasamente pruriginosas (picor o prurito). Sólo son dolorosas cuando las placas son muy gruesas y conllevan la producción de fisuras (grietas). El picor de la psoriasis se ha infravalorado y muchas personas descartan el diagnóstico de psoriasis en casos de un fuerte prurito. En el tratamiento de una psoriasis es prioritario aliviar el picor, ya que además el rascado conduce a un empeoramiento de la psoriasis.
En determinadas localizaciones, como en los pliegues, la descamación es mínima y con un componente húmedo. En estos casos, las placas rojizas pueden simular cualquier dermatitis de los pliegues. Las lesiones psoriásicas en placas se localizan preferentemente en áreas determinadas del cuerpo y son suficientemente características para que muchas personas piensen en la enfermedad cuando tienen lesiones en estas zonas: codos, rodillas, cuero cabelludo, detrás de las orejas, región lumbo-sacra (parte inferior de la espalda) y ombligo.
Afortunadamente, afecta raras veces la cara y sólo ocasionalmente la zona de la frente contigua al cuero cabelludo. La evolución de la psoriasis en placas es generalmente muy lenta. En ocasiones, las placas permanecen solitarias durante meses y años, y en otras van confluyendo y formando placas mayores. Tanto la población en general como muchos médicos no reconocen otra psoriasis sino es en esta forma característica.
PSORIASIS EN GOTAS
Es una forma clínica más frecuente en jóvenes y su pronóstico es habitualmente muy bueno. Su curso es como la pólvora encendida: inicio aparatoso y alarmante, curso rápido y sosegado final. Se inicia a menudo 2 ó 3 semanas después de una infección de vías respiratorias altas en forma de una erupción de pápulas del tamaño de una uña pequeña y por eso se llama en gotas. Se distribuye por todo el tronco y extremidades. Son pápulas rojas recubiertas de una capa blanca desmativa que no suelen producir molestias de picor o dolor. En la mayoría de los casos, se resuelve en un periodo de 4 meses con tratamientos tópicos o sesiones de rayos ultravioleta. Pocas veces progresa a una psoriasis grave.
PSORIASIS PUSTULOSA
PSORIASIS PUSTULOSA EN PLANTA DEL PIE
Esta forma de psoriasis es completamente distinta de las otras formas, por la morfología de las lesiones y por su distribución y localización, lo cual dificulta el diagnóstico. La más frecuente es la psoriasis pustulosa palmo-plantar, que no afecta necesariamente a las dos manos y dos pies, ya que a veces se presenta en el transcurso de la enfermedad en forma de placas únicas en un solo dedo. Afecta predominantemente a mujeres en una proporción de 9 a 1, frecuentemente fumadoras y suele originarse en la 4ª y 5ª década de la vida. Las lesiones son placas eritematosas, bien delimitadas, desde 1 cm. hasta más de 10 cm. y están salpicadas de pústulas (pequeños acúmulos de pus) amarillento-verdosas de 1 a 4 mm. Estas pústulas son estériles, es decir, no son infecciosas, como en general se supone siempre que se encuentra pus.
PSORIASIS PUSTULOSA EN LAS PALMAS DE LAS MANOS
Las placas pustulosas se van resecando, agrietando y produciendo dolor más que picor. Todo ello produce una gran limitación de movimientos en manos y pies, conduciendo a una enfermedad incapacitante que, a pesar de su delimitación, se puede considerar grave y subsidiaria de tratamientos sistémicos importantes, como consecuencia de su cronicidad y de la falta de respuesta a los tratamientos tópicos.
Hay una forma de psoriasis pustulosa generalizada muy grave, con afectación sistémica importante que conduce rápidamente a la hospitalización, aunque afortunadamente es muy infrecuente.
ERITRODERMIA
Como su nombre indica, es un enrojecimiento total de la superficie cutánea acompañado de una intensa descamación. Afortunadamente, es una presentación infrecuente de la psoriasis que afecta a toda la superficie cutánea, incluyendo tronco, extremidades, cara, manos, pies y uñas.
La psoriasis eritrodérmica aparece en pacientes con escasa respuesta a los diferentes tratamientos y tiene una evolución tórpida. Si no se observan lesiones aisladas de psoriasis es difícil de diagnosticar y diferenciar de otras enfermedades que también pueden producir eritrodermia, como la dermatitis atópica y de contacto, reacciones medicamentosas o linfomas. En ocasiones, la eritrodermia es una respuesta de intolerancia a un tratamiento sistémico. Es una forma de psoriasis con afectación del estado general: fiebre, escalofríos, alteraciones nutricionales, anemia y otros cambios, que requieren ingreso hospitalario.
Las formas de psoriasis descritas son las más comunes o más conocidas, pero la psoriasis afecta a determinadas localizaciones del cuerpo, en ocasiones de manera exclusiva y en otras acompañado a otras lesiones en el resto del cuerpo.
PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO
Esta localización es muy frecuente en la psoriasis y puede ser la única. Muy a menudo acuden a las consultas personas con caspa y brotes de picor que han usado todo tipo de champús anticaspa. Algunos de ellos han sido etiquetados de afectados de dermatitis seborreica y al ser explorados más detenidamente se puede demostrar la presencia de placas rojizas recubiertas de escamas, a menudo muy gruesos y con aspecto de ostras. La psoriasis en cuero cabelludo no suele originar la caída del pelo. En muchas ocasiones comprobamos la presencia de heridas e infecciones entre las placas manipuladas por el rascado provocado por el intenso prurito.
Cuando se ven las placas bien delimitadas y que sobrepasan ocasionalmente el cuero cabelludo es fácil diagnosticarlas, pero ocurre que inicialmente y durante mucho tiempo la psoriasis tiene características de dermatitis seborreica que posteriormente evoluciona a grandes placas. Lo hemos descrito anteriormente en la denominada sebopsoriasis.
PSORIASIS DE LAS UÑAS
Las lesiones en uñas se hallan en el 25-30% de las personas con psoriasis, más frecuentemente en las manos que en los pies, en ocasiones, como únicas lesiones.
Es más habitual en individuos de más edad, quienes padecen formas más extendidas, y en aquellos que tienen artritis psoriásica.
Los cambios más frecuentes son de las siguientes características:
Depresiones en hoyuelos de la lámina de la uña (como si hubiese sido pinchada con una aguja),
Manchas amarillentas rosadas especialmente en la parte distal de la uña que producen el despegamiento de la lámina ungueal del lecho.
Onicodistrofia, es decir destrucción de la uña, produciéndo un material parecido al serrín, que se desprende de debajo de la uña.
Existe la opinión generalizada de que cualquier uña dañada es producto de una infección por hongos. El aspecto, muchas veces característico, de la uña psoriásica permite identificarla, pero a menudo estas uñas se sobreinfectan por hongos, como ocurre con la uña destruida por múltiples golpes, normalmente la del dedo grodo del pie. En estos casos es necesario hacer pruebas micológicas para comprobar la existencia de un hongo.
El tratamiento de la psoriasis de uñas es bastante decepcionante, considerando que el crecimiento lento de 6-7 meses de una uña requiere un tratamiento continuado y de difícil cumplimiento, lo que muchas veces lleva al abandono del mismo al comprobar la lentitud de la respuesta.
Durante mucho tiempo las infiltraciones con corticoides fueron un tratamiento con cierta eficacia que finalmente quedó obsoleto por lo doloroso de la técnica y sus efectos secundarios, como la atrofia cutánea.
PSORIASIS DE PLIEGUES
La localización única de la psoriasis de pliegues no es muy frecuente. Es muy resistente a los tratamientos y una desesperación para los que la padecen.
Las placas rojizas en los pliegues inguinales, axilares o submamarios, así como en las nalgas y genitales, no tienen casi descamación y sí, en cambio, son húmedos y con formación de ulceraciones en su superficie. La sobreinfección por hongos suele complicar el cuadro produciendo brotes de empeoramiento. Cuando se sobreinfectan por un hongo llamdo candida (causa de muchas de las infecciones vaginales), aparece en los bordes de las placas un punteado de pequeñas lesiones satélites, características de esta infección.
PSORIASIS PALMO-PLANTAR
La localización en palmas y plantas es en forma de placas muy poco rojizas y, por otro lado, muy queratósicas, es decir, muy gruesas.
Este grosor, por acúmulo de escamas, produce una piel sumamente reseca con una consistencia como de barro seco que conduce al agrietamiento y a la formación de hendiduras sangrantes muy dolorosas.
Los eczemas producen unas lesiones muy parecidas a la psoriasis, pero con una peor demarcación de las lesiones e importante presencia de picor.
Cuando el dermatólogo valora las opciones terapéuticas en estos casos, considera que esta forma, a veces exclusiva de manos y pies, debe de ser considerada como una forma grave en la medida que estas lesiones impiden una actividad laboral y social normal.
PSORIASIS DE MUCOSAS
PSORIASIS EN LA LENGUA
La afectación de mucosas es rara en la psoriasis. La afectación de glande (2-5% de varones con psoriasis) en forma de placas rojizas, y la de la lengua en placas de aspecto geográfico, son las más frecuentes.
Hasta hace muy poco tiempo, la psoriasis se consideraba como un proceso que cursaba con unas lesiones inestéticas en piel y que si los pacientes se aplicaban una cremita iban, más o menos, tirando. Actualmente, algunos autores ya consideran la psoriasis como una enfermedad sistémica (general), puesto que a la psoriasis acompañan enfermedades con más frecuencia que en la población no afectada. Al ser un proceso inflamatorio, puede afectar a las articulaciones en la forma llamada artritis psoriásica, los pacientes pueden presentar enfermedades inflamatorias intestinales, y se ha advertido tamibén una notable concomitancia con enfermedades psiquiátricas. Recientemente se ha comprobado la relación de la psoriasis con la obesidad y con el llamado síndrome metabólico, que conduce a un riesgo importante de enfermedades del corazón. Los nuevos tratamientos largamente esperados parece que mejorarán estos aspectos de la enfermedad y posiblemente serán superiores los beneficios que se obtengan que los efectos secundarios que se padezcan.
ARTRITIS PSORIÁSICA
Hay una clara relación de la psoriasis con la afectación articular. Para algunos autores la afectación articular es propia de la psoriasis y para otros la artritis psoriásica es una enfermedad independiente. Generalmente, los enfermos presentan dolor e hinchazón de las articulaciones, especialmente de los dedos de manos y pies. La verdadera incidencia de la artritis psoriásica es desconocida, pero se puede calcular que alrededor del 6% de los pacientes con psoriasis pueden presentar artritis, aunque en un reciente estudio efectuado en España, se consideró que la prevalencia es algo más baja.
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con un máximo de incidencia en el intervalo de edad que va de los 40 a los 60 años. Normalmente, la psoriasis se presenta ésta antes que las lesiones cutáneas. Cuanto más extensa sea la psoriasis mayor es la probabilidad de sufrir artritis.
Hay diferentes formas clínicas de artritis psoriásica:
El cuadro clínico más típico (80% de los casos) es la hinchazón y dolor de dedos de las manos y pies de forma asimétrica, junto a una afectación ungueal.
Afectación simétrica distal similar a la artritis reumatoide en un 5% de los casos.
La forma interfalángica distas (exclusiva de la artritis psoriásica) se da en un 5% de los casos.
Una forma mutilante con destrucción articular.
Afectación inflamatoria de la columna y sacroileitis, con dolor y rigidez de la espalda en la zona más baja, junto a la pelvis. De todos los pacientes con artropatía psoriásica, un 30% tienen la espalda afectada.
Frecuentemente, nos encontramos con la dificultad de diferenciar la artritis psoriásica de la artritis reumatoide. Aparte de la presencia de las lesiones cutáneas, hay una prueba serológica de laboratorio, el factor reumatoide, que está elevado en los casos de artritis reumatoide y, en cambio, está bajo en la psoriasis.
La artritis psoriásica puede conducir a una deformación de los dedos por destrucción çosea y producir incapacidad, pero nunca es tan severa como en la artritis reumatoide. La artritis psoriásica se puede beneficiar de los mismos tratamientos de la artritis reumatoide.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente la enfermedad de Crohn, tienen una probabilidad 7 veces mayor de padecer psoriasis que los pacientes no afectados y a su vez, los pacientes con psoriasis tienen más posibilidades de presentar una enfermedad intestinal inflamatoria.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Una tercera parte de los pacientes con psoriasis presentan un alto componente de ansiedad. También hay una alta prevalencia (60% de los casos) de depresión. Es obvio que la gravedad de la enfermedad condiciona la presencia de estos cuadros depresivos.
SÍNDROME METABÓLICO
Muy recientemente, los médicos han hecho hincapié en el llamado síndrome metabólico, que es el nombre que se da a una serie de alteraciones que presentan algunos enfermos de psoriasis: obesidad, colesterol y triglicéridos altos, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Hace mucho tiempo que se ha asociado la obesidad a la psoriasis, principalmente en mujeres y en las formas severas de la enfermedad. Posiblemente, la presencia de la obesidad en la psoriasis sea debida al efecto de las substancias inflamatorias propias de la enfermedad sobre el tejido adiposo. Por lo tanto, la obesidad está causada por la psoriasis y no se trata de que las obesas tengan más predisposición a la enfermedad.
La importancia de este síndrome se debe a que es un pronosticador de enfermedades cardiovasculares, como el infarto cardíaco y ello se ha demostrado en los pacientes hospitalizados con formas graves de psoriasis, que son los que padecen estos problemas, así como los pacientes con una larga y tardía aparición de la psoriasis. Estos problemas cardiovasculares son evidentes en cuanto que la psoriasis es un factor de riesgo de ateroesclerosis.
Aunque una cuarta parte de la pacientes embarazadas con psoriasis empeoran de su enfermedad, más de la mitad tiene una franca mejoría. Es curioso el hecho comprobado de que las pacientes con mejoría de la psoriasis lo hacen con cada embarazo, así com que las que empeoran 6-8 semanas después del parto también repiten.
Hay una forma muy poco frecuente de psoriasis pustulosa propia del embarazo que se llama impétigo herpetiforme. Aunque hay muchas opiniones sobre si es verdaderamente una psoriasis, estas graves lesiones pustulosas qeu aparecen en el 3er. trimerstre del embarazo cursan con afectación general. Remite después del parto, pero se presentará en posteriores embarazos.
Los recién nacidos de madres con psoriasis no presentan la enfermedad y suelen ser niños con peso superior a la normalidad.
El diagnóstico de la psoriasis es principalmente clínico.
Raramente se precisa biopsia o analítica, que son técnicas sencillas.
Cada enfermo es diferente y la evolución de la psoriasis es impredecible.
Psoriasis y eczema son difíciles de diferenciar y ocasionalmente se sobreponen.
La psoriasis en gotas tiene un buen pronóstico y remite en semanas o meses.
La cara se afecta raramente.
Muchas de las caspas del cuero cabelludo son formas de psoriasis.
Algunas alteraciones de uñas atribuidas a hongos son formas de psoriasis.
Artritis psoriásica:
afecta la 6% de enfermos con psoriasis;
se desarrolla con la edad;
aumenta la incidencia de la artritis con la gravedad de las lesiones cutáneas;
es más frecuente en la psoriasis de uñas;
el tratamiento precoz evita las deformidades.
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS
No hay tratamiento que garantice la curación definitiva de la psoriasis. Nos encontramos frente a un estado inflamatorio-inmunitario latente que puede cursar tanto con brotes continuos y durante mucho tiempo, o con largos espacios de tiempo (semanas, meses, años) sin dar señales de vida y considerar que hemos llegado a una curación total cuando en realidad estamos delante de una remisión espontánea. El objetivo de un tratamiento de la psoriasis es la desaparición de las lesiones. Los dermatólogos hablan de blanquear o aclarar, puesto que el resultado de un buen tratamiento acostumbra a dejar lesiones acrómicas (blancas).
Muchas de las personas con lesiones benignas de psoriasis y algunas placas localizadas deciden convivir con ellas o mantener una actitud mínimamente activa procurando aliviar las lesiones con tratamientos tópicos que le sean cómodos. Esto ocurre en el 80% de los pacientes que los dermatólogos consideramos afectados de formas leves de psoriasis.
Otra historia son las formas consideradas moderadas o graves. En estos casos, los pacientes son subsidiarios de tratamientos sistémicos que permiten el control de la enfermedad con mayor eficacia, seguridad y comodidad.
Frecuentemente, nos encontramos con pacientes afectados de psoriasis leves que se muestran excesivamente preocupados por sus escasas y discretas lesiones y nos piden obstinadamente tratamientos sistémicos de nueva generación, informados por amigos o los medios de comunicación. El médico no debe caer en la presión a la que le somete el paciente y debe hacerle reflexionar sobre los posibles efectos adversos o secundarios o las pocas posibilidades actuales de mantener estos tratamientos durante un largo plazo.
Estamos hablando de psoriasis leve, psoriasis moderada, psoriasis grave, pero ¿qué son formas moderadas o graves de psoriasis?
Es muy discutible la definición del grado de severidad de la psoriasis. Para muchos autores algún tipo, como el palmo-plantar, por la afectación de la calidad de vida del paciente, puede ser subsidiario de tratamientos sistémicos con más fundamento que los dictados por los criterios de PASI, BSA o DLQI. Esta nomenclatura es de gran utilidad para valorar la intensidad de la enfermedad y, asimismo, para controlar su evolución con los diferentes tratamientos, evitando valoraciones más subjetivas. Se emplea especialmente en los ensayos clínicos donde se quiere demostrar la eficacia de los diferentes medicamentos.
El PASI es un método que permite valorar la afectación del enfermo midiendo el eritema (enrojecimiento), grosor y escamas de las lesiones en diferentes partes del cuerpo y en relación con su extensión.
El BSA mide la superficie del cuerpo afectada.
El DLQI mide a través de un cuestionario muy completo que analiza condiciones familiares, sociales y laborales, como se halla afectada la calidad de vida del paciente a causa de su enfermedad.
Con estas mediciones, el médico clasifica el estadio de la enfermedad y establece tratamientos que luego ajustará en función de la evolución de la enfermedad.
La manera más fácil de clasificar un paciente con psoriasis moderada o grave es considerar que el PASI y el BSA sean iguales o superiores al 10%.
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS
Emolientes
Queratolíticos
Corticoides
Derivados de la vitamina D
Retinoides
Antralinas y breas
TRATAMIENTO ULTRAVIOLETAS DE LA PSORIASIS
UVB
UVB banda estrecha
PUVA
TRATAMIENTO SISTÉMICOS DE LA PSORIASIS
Metotrexato
Acitretino
Ciclosporina
Biológicos
El tratamiento tópico sigue siendo, hoy día, el tratamiento más seguido por la mayoría de los enfermos con psoriasis y asimismo el de elección considerando el tipo, localización y severidad del cuadro clínico.
El motivo por el que las personas con psoriasis acuden al médico es principalmente de tipo estético y raramente por el picor que ocasionalmente se presenta, o por el dolor que le producen las complicaciones de las lesiones, como las grietas, el engrosamiento y la inflamación.
El paciente debe ser informado de su enfermedad y de las limitaciones de los tratamientos, tanto clásicos como los más recientes, que no curan, pero que ofrecen grandes posibilidades de hacer desaparecer las lesiones cutáneas.
Los tratamientos tópicos permiten el control de las formas leves y moderadas de psoriasis (afortunadamente alrededor del 80% de los casos), tanto en su forma en placas como en localizaciones especiales como el cuero cabelludo, las uñas o las diferentes formas palmo-plantares.
Hay varios factores que determinan la estrategia terapéutica en cada caso individual. El primero es la variedad de respuestas individuales a una misma terapéutica tópica. Otros son la edad del paciente, la experiencia con otros tratamientos y, principalmente, el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, el cual va asociado a la comodidad de aplicación (el grado de cumplimiento de la medicación tópica es bajo).
Las diferentes modalidades terapéuticas de las que hemos dispuesto hasta la actualidad y las que se han ido incorporando últimamente son variables en cuanto a su eficacia, seguridad a largo plazo y cumplimiento por parte del paciente.
Los diferentes tratamientos tópicos de la psoriasis se pueden clasificar en:
Hidrantantes y emolientes
Queratolíticos
Antralinas (ditranol) y breas
Corticoides
Análogos de la vitamina D3
Inhibidores de la calcineurina
Retinoides
HIDRATANTES Y EMOLIENTES
Una de las características típicas de una piel psoriásica es la sequedad. Como hemos descrito anteriormente, el mecanismo de la psoriasis conduce a un crecimiento rápido y desmesurado de la epidermis y ello da lugar a un exceso de células muertas que constituyen la queratina.
Tanto en el recubrimiento de las gruesas capas de las placas de psoriasis, como en la aparente piel normal, el enfermo experimenta tirantez y picor debido a esta descamación que, en ocasiones, conduce a la diseminación de caspa por todos los rincones de la casa. Por todo ello, los mismos pacientes intentan compensar esta molestia con la aplicación de productos emolientes e hidratantes, corrigiendo con ello la falta de elasticidad, la presencia de grietas, el continuo prurito y el antiestético aspecto que la piel adquiere con la enfermedad.
Muchos de los tratamientos tópicos, aparte del beneficio que proporciona el efecto antiinflamatorio de los principios activos, atenúan la sequedad a través de sus excipientes cremosos. Como la necesidad de la hidratación es casi compulsiva, en las farmacias hay una disparidad de preparados hidratantes, algunos dentro del campo de la gran cosmética, que alcanzan altos precios. Lo razonable es utilizar preparados que aporten la misma eficacia y permitan un ahorro.
QUERATOLÍTICOS
Como su nombre indica, son sustancias que deshacen la queratina que se acumula en las lesiones y, aparte de mejorar el aspecto estético, conducen a una mayor flexibilidad de la piel y favorecen la penetración de otros tratamientos tópicos antiinflamatorios. Por ello, se añaden a los hidratantes y a otros preparados. Los más usados son la urea y el ácido salicílico a dosis bajas. El ácido salicílico se utiliza en porcentajes no superiores al 3% y la urea en un 5-10% y en dosis superiores en zonas de piel gruesa como manos y pies.
Es evidente que las necesidades de hidratantes y queratolíticos serán diferentes, dependiendo de las zonas del cuerpo. En especial, las extremidades son las más necesitadas. Con las fórmulas magistrales los dermatólogos se adaptan a las necesidades del paciente.
Todas las personas afectas de sequedad cutánea, y especialmente aquellas con psoriasis, deben saber que la primera medida para controlarla es no empeorarla y ello conlleva el ser muy cuidadoso con un exceso de jabones o cualquier otra sustancia detergente que suprima el manto graso y disminuya la hidratación, que en el fondo es una retención de agua. Esta retención de agua se verá afectada según las condiciones de humedad. Por ello, las condiciones climáticas generales o del entorno (aire acondicionado o calefacción) son grandes factores deshidratantes.
ANTRALINAS Y BREAS
El ditranol es una sustancia que se encuentra en el árbol aroroba, en Sudamérica, y que se introdujo en 1916 para el tratamiento de la psoriasis. Su mecanismo de acción no está bien establecido, aunque se ha sugerido su capacidad de inducir inmunosupresión y reducir la función neutrofílica, pero no actúa sobre los linfocitos T. Lo que si es evidente es su acción sobre la proliferación epidérmica y, por tanto, es idóneo para combinarlo con tratamientos inmunosupresores como los corticoides o el metotrexato.
La asociación de ditranol con propionato de clobetasol ha mostrado una mejor y más rápida eficacia. Está demostrado que el ditranol es el tratamiento tópico más efectivo en la psoriasis y así se ha podido comprobar en los pacientes en que ha sido utilizado durante mucho tiempo en las formas de psoriasis en placas aisladas, resistentes a los demás tratamientos tópicos.
Con el tiempo ha disminuido su uso debido a su capacidad irritante y a la facilidad de marchar la piel, vestidos y muebles, de tal manera que hoy día han desaparecido los preparados comerciales con esta substancia.
El clásico tratamiento hospitalario de 24 horas es de una eficacia total y sigue efectuándose en hospitales europeos donde tienen una enfermería especializada en psoriasis, como es el caso del Reino Unido.
El tratamiento corto, con la aplicación durante 30 minutos, no tiene la misma eficacia e incluso disminuye bastante si el tratamiento es domiciliario.
En un estudio de la eficacia de la asociación de ditranol con radiaciones UVB se observó una mejoría del 90% en el 56% de pacientes con UVB, en el 59% de pacientes con ditranol en tratamiento corto y en el 87% de los pacientes ingresados con aplicación de ditranol durante 24 horas.
Las breas se han usado en las enfermedades inflamatorias cutáneas durante cientos de años, pero el miedo a su carcinogénesis (posibilidad de inducir cáncer) ha restringido su uso. Hay breas de madera (pino o enebro) o de hulla. Las más purificadas, como el coaltar, son más cómodas, pero tienen menor eficacia.
Gran parte de la población sabe qué es la psoriasis. Es un proceso cutáneo del que tienen referencias por familiares y amigos afectos y del que casi siempre sacan conclusiones a partir de su experiencia de los casos más severos. Ello conduce a considerarla una enfermedad grave, devastadora y repulsiva, creando un estigma en los afectados, pero debemos relativizar las reacciones negativas, producto general de la desinformación y abrir una ventana a la esperanza.
Siempre se ha cuestionado a médicos, y especialmente a los dermatólogos, por la rara terminología utilizada como primer obstáculo de los seres humanos que se enfrentan a esta enfermedad.
La primera dificultad es el nombre de la enfermedad. Psoriasis viene del término griego psora, que significa picor y que, paradójicamente, es un síntoma infrecuente en la enfermedad, pero que ha sido usado durante siglos, erróneamente, incluso a medidados del siglo XIX, se ha agrupado junto a la lepra dentro de las llamadas enfermedades malditas. Fueron enfermedades consideradas como malditas por el aspecto de las alteraciones en la piel y por su contagiosidad. La lepra es una enfermedad con poca contagiosidad y depende de la inmunidad personal; la otra enfermedad, la psoriasis, no es una enfermedad contagiosa, puesto que no hay ningún virus ni bacteria causante. De las diferentes clases de enfermedades (degenerativas, infecciosas y reactivas), la psoriasis pertenece a la categoría de las reactivas. Pero debemos ser esperanzadores frente a la psoriasis porque al etiquetarlo como una enfermedad crónica no significa que sea un proceso que nunca se cura y cada vez empeora más, sino como una enfermedad que viene, se va, y en ocasiones pasa mucho tiempo sin presentarse y en otras no vuelve nunca más. Generalmente se presenta con pocas lesiones o muy localizadas y las menos de las veces, en un 20 % de casos, se presenta en las formas más importantes e intensas.
La psoriasis es una enfermedad que se presenta o se manifiesta principalmente en forma de placas eritematosas (rojizas) y con abundantes escamas que al irse acumulando producen un engrosamiento importante de las placas. Los dermatólogos llaman placas a zonas de la piel de más de 1 cm. de diámetro, con bordes bien delimitados y que tienen cambios de grosor y tonalidad. Estos cambios en la piel son la causa de un aspecto antiestético de la piel que es el principal condicionante de la calidad de vida de los que la padecen. Pero no sólo es un problema estético, produce picor cuando hay inflamaciones agudas y éste se hace insoportable; o produce quemazón por el intenso enrojecimiento, o sensación dolorosa por las grietas de lesiones secundarias en algunas zonas, como manos y pies.
Tanto el problema estético como las molestias que acompañan a la psoriasis están infravalorados por quién no los padecen. Debemos de ser muy comprensivos con la influencia de la enfermedad en su vida, con el grado de adaptación a la misma y con las limitaciones sociales y laborales que comporta. Tengamos en cuenta que hasta un 76 % de los pacientes con psoriasis padecen ansiedad, sienten inseguridad o padecen trastornos de sueño.
En esta enfermedad es imprescindible la relación médico-paciente, en ocasiones el dermatólogo sólo piensa en como controlar las lesiones y olvida cómo éstas afectan al que las padece sin considerar la variabilidad de respuesta de cada individuo a estas lesiones. El médico debe valorar los diferentes aspectos de la enfermedad junto al enfermo que la padece y esto se debe de trasladar a la práctica diaria donde el enfermo tiene de 5 a 10 minutos para saludar, explicar su historia, contestar las preguntas, desvestirse, ser explorado, vestirse, recibir el tratamiento e instrucciones, hacer preguntas y recibir aclaraciones.
La administración considera que esta enfermedad se resuelve dando una pomada, pero el tiempo que necesita el enfermo con psoriasis y su médico, así como el presupuesto necesario para cubrir sus necesidades terapéuticas deberían de ir relacionadas con la importancia de su afectación de calidad de vida, que se ha demostrado ser igual o mayor que en las enfermedades cardíacas, cáncer, depresión o diabetes. También las facturas médicas, el costo de los tratamientos y el absentismo laboral que suponen, derivan en un impacto económico para el paciente y la sociedad.
La psoriasis es un enfermedad muy frecuente que afecta a más de 600.000 personas sólo en España. La prevalencia de la enfermedad entre los individuos de la raza blanca es de alrededor del 2 %, siendo poco frecuente en africanos y casi inexistente en indios sudamericanos. No hay diferencias entre hombres y mujeres. La edad media de inicio de la enfermedad, según los diferentes estudios, oscila entre los 23 y los 37 años. Pero aparece entre los 5 a los 9 años de edad en las niñas y entre los 15 y los 19 años en los niños. Cuando se presenta por primera vez de mayor suele aparecer alrededor de los 60 años.
Investigadores de la enfermedad propusieron la clasificación de la enfermedad de la psoriasis en dos grupos, según se inicie antes o después de los 30 años. Las primeras son las formas clínicas más inestables y graves.
La forma de psoriasis en gotas (múltiples pequeñas lesiones en tronco y extremidades) es la aparición más temprana, mientras que la forma pustulosa es la más tardía. Curiosamente los pacientes con inicio más temprano suelen presentar antecedentes familiares de la enfermedad.
La psoriasis no es infecciosa, ni tampoco es una enfermedad que pueda volverse "mala", el mayor temor del enfermo es que su enfermedad derive en un cáncer. Los estudios científicos no dan una respuesta clara de si la enfermedad es hereditaria, aunque se ha de matizar que en ciertas personas hay predisposición a sufrir la enfermedad a causa de la información que lleva el material genético. La psoriasis es una enfermedad con un herencia bastante variable. Los pacientes con psoriasis tienen una carga genética que informa de la predisposición a sufrir la enfermedad. Algunos estudios demuestran que alrededor del 25 % de familiares de primer grado de una persona con psoriasis también tendrán la enfermedad y que este porcentaje bajará hasta el 12 % en los familiares de segundo grado.
Los estudios más recientes sugieren que la psoriasis es un trastorno poligénico, donde son varios los genes implicados en su aparición. Hay muchos estudios genéticos realizados, pero no se ha podido confirmar ningún gen causante ni ninguna mutación. Se trata, pues, de una enfermedad multifactorial compleja en la que difícilmente se pueden dar consejos genéticos cuando viene una futura madre que consulta por las posibilidades de que su próximo hijo padezca la enfermedad.
Partiendo de la base que la psoriasis tiene un componente genético hay importantes factores ambientales que son desencadenantes de la enfermedad.
TRAUMA FÍSICO
Cualquier traumatismo físico, desde una picadura de insecto hasta la herida de una intervención quirúrgica, puede desarrollar lesiones psoriásicas en las zonas alteradas en un tercio de los pacientes con psoriasis. Este llamado fenómeno isomórfico de Koebner se produce en cualquier parte del cuerpo.
INFECCIONES
Es frecuente una primera manifestación de psoriasis precedida de una amigdalitis (anginas). La asociación de infecciones por la bacteria estreptococo y psoriasis es tan frecuente que alcanza a más de la mitad de enfermos con psoriasis en gotas, especialment en niños y jóvenes. Asimismo, se ha comprobado la existencia de más infecciones de garganta en los enfermos de psoriasis en placas.
Es difícil demostrar el papel de los virus u otros microorganismos como staphylococcus y candida albicans en la etiología de la psoriasis. Si se ha observado una prevalencia muy superior de psoriasis en los pacientes VIH + (SIDA).
ESTRÉS
El estrés puede precipitar o agravar la psoriasis, pero esto no quiere decir que sea una enfermedad de los nervios. El estrés produce efectos sobre la psoriasis a través de los sistemas inmunológicos y nervioso autonómico (a través de unas proteínas llamadas neuropéptidos). Lo que sí es evidente es que la presencia de la psoriasis agrava el estrés de las personas.
MEDICAMENTOS
Aunque no se conoce el mecanismo de acción, ciertos medicamentos como el litio, los antiinflamtorios no esteroideos, los betabloqueantes y los antiemaláricos (cloroquina) producen un agravamiento de la psoriasis. Los pacientes con psoriasis deben considerar con su médico la oportunidad de administrar estos medicamentos.
ALCOHOL
Es bien conocida la asociación del alcohol a la psoriasis, que originalmente se pensaba que era debida a la frustración o depresión producida por la enfermedad. Pero el problema del alcohol es que influye en una falta de respuesta al tratamiento y que la toxicidad hepática que lo acompaña dificulta el empleo de muchos tratamientos.
CLIMA
Se ha comprobado que la psoriasis empeora en países fríos y mejora en zonas cálidas, independientemente del efecto positivo que pueda tener la radiación ultravioleta. Lo que es claramente evidente es la diferente prevalencia de psoriasis en diferentes áreas geográficas. En zonas como África y Sudamérica es casi inexistente y, en cambio, en el Norte de Europa muy alta.
MEDICAMENTOS AGRAVANTES DE LA PSORIASIS
amiodarona
antimaláricos
betabloqueantes
clofenamato
clonidina
clortalidona
corticoides sistémicos (al suspender su administración)
digoxina
fenilbutazona
gemfibrocil
indometacina
inhibidores ECA
litio
oxifenbutazona
penicilina
progesterona
salicilatos
sulfamidas
yoduro ptásico
La psoriasis es una enfermedad inmunitaria (cambios en los mecanismos de las defensas). Durante mucho tiempo se pensó que era principalmente una piel que crecía desmesuradamente y no se daba importancia a los cambios inflamatorios.
Para explicar estos cambios debemos conocer básicamente cómo es la piel en su estado normal.
La piel tiene básicamente tres capas que, desde la superficie hasta la profundidad, son sucesivamente la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo (grasa).
La capa más superficial es la epidermis que consiste en un conjunto de células agrupadas como si constituyeran un muro de piedras bien encajadas. En la parte más profunda de la epidermis hay una primera fila de células llamadas basales que van generando el conjunto de células superiores que a medida que van subiendo van muriendo, aplanándose y llenándose de una sustancia que se llama queratina.
La capa superficial de la epidermis compuesta por células completamente aplanadas y consistentes en queratina pura se llama capa córnea. Queratina es la caspa que se desprende del cuero cabelludo, la descamación fina de las piernas y las capas que periódicamente se desprenden de las manos o que las endurecen. La continua renovación de células de la capa epidérmica, dura aproximadamente cuatro semanas en la piel normal, mientras que en la piel con psoriasis el proceso se puede reducir a 5 o 6 días.
Debajo de la epidermis se encuentra la dermis, que es una capa que no tiene la vitalidad de la epidermis. Está formada por un tejido que contiene una sustancia fundamental y fibras, tanto elásticas como de colágeno. Se podría comparar a un bloque de hormigón con su cemento y las barras de hierro que contiene. Este tejido de sostén, que da firmeza a la piel, contiene vasos sanguíneos, el folículo piloso y/o sebáceo y las glándulas sudoríparas.
En la dermis es donde se origina el proceso inflamatorio de la psoriasis que afectará la epidermis. En la dermis se ven un grupos de células inflamatorias que son linfocitos T (una clase determinada de los leucocitos sanguíneos o células blancas que son parte importante de nuestras defensas) y unos vasos sanguíneos (capilares) que están muy dilatados, principalmente en las papilas de la dermis, que son estas prolongaciones de la dermis que alargadas suben hacia arriba, hacia la epidermis. Esto explica el color rojizo de las placas psoriásicas y que al tacto, ocasionalmente, estén más calientes.
HISTOLOGÍA DE LA PSORIASIS
PLACA EN CODO
La psoriasis es una enfermedad autoinmune (término que usamos cuando el organismo humano produce una reacción inmunológica), pero el antígeno (sustancia que produce la reacción) es desconocido. Este antígeno estimula los linfocitos T y estos producen unas sustancias químicas llamadas citocinas que originan la inflamación. Todos los nuevos tratamientos de la psoriasis van dirigidos a controlar este linfocito y las citocinas que producen.
Cuando la epidermis está bastante engrosada (origina el grosor de la placa) y con una gran formación de queratina (las escamas blanquecinas o plateadas de la superficie). Ello es la traducción del rápido crecimiento de la epidermis con aumento del número de células que llegan a la superficie con núcleos y sin haber muerto como ocurre en la piel normal. A este fenómeno se le denomina paraqueratosis (retención de células con núcleos en la córnea).
Muchos de los tratamientos que mejoran la psoriasis tienen la capacidad de detener el crecimiento de la epidermis y por esto se creyó durante un tiempo que el origen de la enfermedad era éste y la inflamación un efecto secundario. Es evidente hoy día que el proceso inflamatorio es el origen de la enfermedad, pero posiblemente un factor local de la epidermis sea el antígeno o desencadenante del proceso.
La psoriasis es una enfermedad crónica;
Enfermedad crónica no supone enfermedad permanente;
Cursa a brotes;
La evolución de la psoriasis es impredecible;
Puede debutar a cualquier edad;
No es contagiosa;
No es una enfermedad de los nervios;
Los tratamientos controlan los brotes.
Una de las características de esta enfermedad es que suele tener un curso crónico y esta cualidad, que tanto marca a la enfermedad y que horroriza a los que la padecen, tiene que ser siempre matizada, puesto que al ser una enfermedad dinámica y de una evolución muy variable, su intensidad cursa con oscilaciones muy importantes a lo largo de la vida.
Cuando una persona es diagnosticada de psoriasis tiene en su retina la imagen de un enfermo con lo peor de la psoriasis y frecuentemente no es así. Generalmente es una enfermedad limitada, puede hacer brotes intensos y súbitamente desaparecer e incluso remitir durante grandes temporadas o para siempre.
El pronóstico es, por lo tanto, variable para cada persona. A menudo tiene una sola localización durante toda la vida, como el cuero cabelludo o las uñas y no se llega a producir una diseminación de la enfermedad por el resto de la piel.
Hay personas que durante años tienen lesiones de psoriasis casi imperceptibles, como una ligera caspa en cuero cabelludo, o unas mínimas señales en las uñas. Como desconocen el diagnóstico, estas alteraciones no les preocupan lo más mínimo hasta que se les confirma un diagnóstico de psoriasis que suelen asumir mal.
Con frecuencia el médico duda de si es realmente benficioso para el paciente recibir la impactante noticia de que padece psoriasis, puesto que en sus limitados conocimientos consideran la enfermedad como un gran estigma y a pesar del máximo de explicaciones sobre su buena evolución, la noticia produce un fuerte impacto psicológico.
Ya hemos dicho que la psoriasis se presenta con unas lesiones en forma de placas eritematosas (rojizas) y descamativas. Estas lesiones son generalmente muy conocidas por los que las padecen o sus allegados más próximos, pero no siempre son tan fáciles de diagnosticar y clasificar. Incluso un buen especialista tiene dificultades para hacerlo debido a que la enfermedad se presenta de diferentes formas: con variabilidad en la morfología de las lesiones, con diferentes localizaciones y cursos evolutivos variables. Todo ello conduce a un pronóstico y una actitud terapéutica diferentes.
En ocasiones, se precisa de una biopsia cutánea y no se precisa analítica. Muchas personas se impresionan cuando se les propone la necesidad de realizar una biopsia, pues suponen que se enfrenten a una enfermedad maligna. Debemos explicarles la facilidad y comodidad de la técnica usada para extraer una porción de piel de 3-4 mm. Pocas partes del cuerpo ofrecen esta fácil técnica de diagnóstico. Respecto a la evolución, podemos ver dos tipos de enfermos: por un lado, los que hacen pocos brotes y siempre con la misma forma clínica (estables) y por otro, los que hacen muchos brotes, con diferentes formas clínicas y resistencia a los tratamientos (inestables).
En general, el diagnóstico de la psoriasis es fácil y sin exploraciones innecesarias, pero en ciertos casos puede llegar a ser muy difícil, incluso para el dermatólogo experto, para diferenciarla del eczema.
Eczema o dermatitis son sinónimos usados para difinir procesos inflamatorios de la piel. El término griego eczema (hervir) es muy demostrativo de lo que ocurre: Se manifiesta con lesiones rojizas, vesiculosas (ampollas muy pequeñas), exudativas y posteriormente secas y descamativas. En este estadio final descamativo, las lesiones son muy parecidas a la psoriasis.
ECZEMA
DERMATITIS
Hay varios tipos de eczema. Los tres clásicos son: atópico, de contacto y seborreico.
En gente mayor es muy frecuente el eczema acompañado de sequedad de piel y las lesiones son superponibles a las de la psoriasis. A su vez tenemos que recordar que muchos tratamientos para la psoriasis pueden conducir a un eczema.
LESIONES DE PSORIASIS
Este último es por su morfología, distribución y evolución a menudo indistinguible de la psoriasis, sobre tod en edades tempranas.
La dermatitis seborreica se llama así porque se distribuye en áreas seborreicas del cuerpo: cuero cabelludo, alrededor de las mejillas, nariz, cerca de las cejas y orejas y en pliegues del cuerpo. Las lesiones rojizas y descamativas no tienen las vesículas de la mayoría de los eczemas y se parecen a las de la psoriasis, sin que la biopsia cutánea nos pueda ayudar a diferenciar el diagnóstico.
Muchos dermatólogos usan el término seborriasis o sebopsoriasis para estas formas clínicas que son imposibles de diferenciar de la dermatitis seborreica y psoriasis.
Muchos pacientes quedan desorientados cuando un médico que les había diagnosticado unas lesiones cutáneas de dermatitis seborreica, les dice al cabo de unos años que es una psoriasis.
DERMATITIS SEBORREICA
Aunque se ha implicado a algún género de hongo como causa de la dermatitis seborreica y ésta mejora con algunos antifúngicos, su evolución crónica y su curso a brotes es similar a la psoriasis. De cualquier forma, los tratamientos de la dermatitis seborreica y la psoriasis son diferentes.
DERMATITIS SEBORREICA EN CUERO CABELLUDO
Pacientes etiquetados durante mucho tiempo como afectados de dermatitis seborreica desarrollan una psoriasis muy evidente con el paso de los años.
PSORIASIS EN PLACAS
Es la forma más frecuente de la enfermedad y la más conocida. Se presenta con las características placas rojizas cubiertas de gruesas escamas blanquecinas o plateadas que al ser exploradas y raspadas por el médico se provoca un punteado de sangre (hemorrágico) denominado signo de Auspitz. Son lesiones de diferentes tamaños, bien delimitadas y de bordes muy precisos que generalmente se presentan de forma simétrica. Excepto en casos de lesiones muy inflamatorias, las lesiones son escasamente pruriginosas (picor o prurito). Sólo son dolorosas cuando las placas son muy gruesas y conllevan la producción de fisuras (grietas). El picor de la psoriasis se ha infravalorado y muchas personas descartan el diagnóstico de psoriasis en casos de un fuerte prurito. En el tratamiento de una psoriasis es prioritario aliviar el picor, ya que además el rascado conduce a un empeoramiento de la psoriasis.
En determinadas localizaciones, como en los pliegues, la descamación es mínima y con un componente húmedo. En estos casos, las placas rojizas pueden simular cualquier dermatitis de los pliegues. Las lesiones psoriásicas en placas se localizan preferentemente en áreas determinadas del cuerpo y son suficientemente características para que muchas personas piensen en la enfermedad cuando tienen lesiones en estas zonas: codos, rodillas, cuero cabelludo, detrás de las orejas, región lumbo-sacra (parte inferior de la espalda) y ombligo.
Afortunadamente, afecta raras veces la cara y sólo ocasionalmente la zona de la frente contigua al cuero cabelludo. La evolución de la psoriasis en placas es generalmente muy lenta. En ocasiones, las placas permanecen solitarias durante meses y años, y en otras van confluyendo y formando placas mayores. Tanto la población en general como muchos médicos no reconocen otra psoriasis sino es en esta forma característica.
PSORIASIS EN GOTAS
Es una forma clínica más frecuente en jóvenes y su pronóstico es habitualmente muy bueno. Su curso es como la pólvora encendida: inicio aparatoso y alarmante, curso rápido y sosegado final. Se inicia a menudo 2 ó 3 semanas después de una infección de vías respiratorias altas en forma de una erupción de pápulas del tamaño de una uña pequeña y por eso se llama en gotas. Se distribuye por todo el tronco y extremidades. Son pápulas rojas recubiertas de una capa blanca desmativa que no suelen producir molestias de picor o dolor. En la mayoría de los casos, se resuelve en un periodo de 4 meses con tratamientos tópicos o sesiones de rayos ultravioleta. Pocas veces progresa a una psoriasis grave.
PSORIASIS PUSTULOSA
PSORIASIS PUSTULOSA EN PLANTA DEL PIE
Esta forma de psoriasis es completamente distinta de las otras formas, por la morfología de las lesiones y por su distribución y localización, lo cual dificulta el diagnóstico. La más frecuente es la psoriasis pustulosa palmo-plantar, que no afecta necesariamente a las dos manos y dos pies, ya que a veces se presenta en el transcurso de la enfermedad en forma de placas únicas en un solo dedo. Afecta predominantemente a mujeres en una proporción de 9 a 1, frecuentemente fumadoras y suele originarse en la 4ª y 5ª década de la vida. Las lesiones son placas eritematosas, bien delimitadas, desde 1 cm. hasta más de 10 cm. y están salpicadas de pústulas (pequeños acúmulos de pus) amarillento-verdosas de 1 a 4 mm. Estas pústulas son estériles, es decir, no son infecciosas, como en general se supone siempre que se encuentra pus.
PSORIASIS PUSTULOSA EN LAS PALMAS DE LAS MANOS
Las placas pustulosas se van resecando, agrietando y produciendo dolor más que picor. Todo ello produce una gran limitación de movimientos en manos y pies, conduciendo a una enfermedad incapacitante que, a pesar de su delimitación, se puede considerar grave y subsidiaria de tratamientos sistémicos importantes, como consecuencia de su cronicidad y de la falta de respuesta a los tratamientos tópicos.
Hay una forma de psoriasis pustulosa generalizada muy grave, con afectación sistémica importante que conduce rápidamente a la hospitalización, aunque afortunadamente es muy infrecuente.
ERITRODERMIA
Como su nombre indica, es un enrojecimiento total de la superficie cutánea acompañado de una intensa descamación. Afortunadamente, es una presentación infrecuente de la psoriasis que afecta a toda la superficie cutánea, incluyendo tronco, extremidades, cara, manos, pies y uñas.
La psoriasis eritrodérmica aparece en pacientes con escasa respuesta a los diferentes tratamientos y tiene una evolución tórpida. Si no se observan lesiones aisladas de psoriasis es difícil de diagnosticar y diferenciar de otras enfermedades que también pueden producir eritrodermia, como la dermatitis atópica y de contacto, reacciones medicamentosas o linfomas. En ocasiones, la eritrodermia es una respuesta de intolerancia a un tratamiento sistémico. Es una forma de psoriasis con afectación del estado general: fiebre, escalofríos, alteraciones nutricionales, anemia y otros cambios, que requieren ingreso hospitalario.
Las formas de psoriasis descritas son las más comunes o más conocidas, pero la psoriasis afecta a determinadas localizaciones del cuerpo, en ocasiones de manera exclusiva y en otras acompañado a otras lesiones en el resto del cuerpo.
PSORIASIS DEL CUERO CABELLUDO
Esta localización es muy frecuente en la psoriasis y puede ser la única. Muy a menudo acuden a las consultas personas con caspa y brotes de picor que han usado todo tipo de champús anticaspa. Algunos de ellos han sido etiquetados de afectados de dermatitis seborreica y al ser explorados más detenidamente se puede demostrar la presencia de placas rojizas recubiertas de escamas, a menudo muy gruesos y con aspecto de ostras. La psoriasis en cuero cabelludo no suele originar la caída del pelo. En muchas ocasiones comprobamos la presencia de heridas e infecciones entre las placas manipuladas por el rascado provocado por el intenso prurito.
Cuando se ven las placas bien delimitadas y que sobrepasan ocasionalmente el cuero cabelludo es fácil diagnosticarlas, pero ocurre que inicialmente y durante mucho tiempo la psoriasis tiene características de dermatitis seborreica que posteriormente evoluciona a grandes placas. Lo hemos descrito anteriormente en la denominada sebopsoriasis.
PSORIASIS DE LAS UÑAS
Las lesiones en uñas se hallan en el 25-30% de las personas con psoriasis, más frecuentemente en las manos que en los pies, en ocasiones, como únicas lesiones.
Es más habitual en individuos de más edad, quienes padecen formas más extendidas, y en aquellos que tienen artritis psoriásica.
Los cambios más frecuentes son de las siguientes características:
Depresiones en hoyuelos de la lámina de la uña (como si hubiese sido pinchada con una aguja),
Manchas amarillentas rosadas especialmente en la parte distal de la uña que producen el despegamiento de la lámina ungueal del lecho.
Onicodistrofia, es decir destrucción de la uña, produciéndo un material parecido al serrín, que se desprende de debajo de la uña.
Existe la opinión generalizada de que cualquier uña dañada es producto de una infección por hongos. El aspecto, muchas veces característico, de la uña psoriásica permite identificarla, pero a menudo estas uñas se sobreinfectan por hongos, como ocurre con la uña destruida por múltiples golpes, normalmente la del dedo grodo del pie. En estos casos es necesario hacer pruebas micológicas para comprobar la existencia de un hongo.
El tratamiento de la psoriasis de uñas es bastante decepcionante, considerando que el crecimiento lento de 6-7 meses de una uña requiere un tratamiento continuado y de difícil cumplimiento, lo que muchas veces lleva al abandono del mismo al comprobar la lentitud de la respuesta.
Durante mucho tiempo las infiltraciones con corticoides fueron un tratamiento con cierta eficacia que finalmente quedó obsoleto por lo doloroso de la técnica y sus efectos secundarios, como la atrofia cutánea.
PSORIASIS DE PLIEGUES
La localización única de la psoriasis de pliegues no es muy frecuente. Es muy resistente a los tratamientos y una desesperación para los que la padecen.
Las placas rojizas en los pliegues inguinales, axilares o submamarios, así como en las nalgas y genitales, no tienen casi descamación y sí, en cambio, son húmedos y con formación de ulceraciones en su superficie. La sobreinfección por hongos suele complicar el cuadro produciendo brotes de empeoramiento. Cuando se sobreinfectan por un hongo llamdo candida (causa de muchas de las infecciones vaginales), aparece en los bordes de las placas un punteado de pequeñas lesiones satélites, características de esta infección.
PSORIASIS PALMO-PLANTAR
La localización en palmas y plantas es en forma de placas muy poco rojizas y, por otro lado, muy queratósicas, es decir, muy gruesas.
Este grosor, por acúmulo de escamas, produce una piel sumamente reseca con una consistencia como de barro seco que conduce al agrietamiento y a la formación de hendiduras sangrantes muy dolorosas.
Los eczemas producen unas lesiones muy parecidas a la psoriasis, pero con una peor demarcación de las lesiones e importante presencia de picor.
Cuando el dermatólogo valora las opciones terapéuticas en estos casos, considera que esta forma, a veces exclusiva de manos y pies, debe de ser considerada como una forma grave en la medida que estas lesiones impiden una actividad laboral y social normal.
PSORIASIS DE MUCOSAS
PSORIASIS EN LA LENGUA
La afectación de mucosas es rara en la psoriasis. La afectación de glande (2-5% de varones con psoriasis) en forma de placas rojizas, y la de la lengua en placas de aspecto geográfico, son las más frecuentes.
Hasta hace muy poco tiempo, la psoriasis se consideraba como un proceso que cursaba con unas lesiones inestéticas en piel y que si los pacientes se aplicaban una cremita iban, más o menos, tirando. Actualmente, algunos autores ya consideran la psoriasis como una enfermedad sistémica (general), puesto que a la psoriasis acompañan enfermedades con más frecuencia que en la población no afectada. Al ser un proceso inflamatorio, puede afectar a las articulaciones en la forma llamada artritis psoriásica, los pacientes pueden presentar enfermedades inflamatorias intestinales, y se ha advertido tamibén una notable concomitancia con enfermedades psiquiátricas. Recientemente se ha comprobado la relación de la psoriasis con la obesidad y con el llamado síndrome metabólico, que conduce a un riesgo importante de enfermedades del corazón. Los nuevos tratamientos largamente esperados parece que mejorarán estos aspectos de la enfermedad y posiblemente serán superiores los beneficios que se obtengan que los efectos secundarios que se padezcan.
ARTRITIS PSORIÁSICA
Hay una clara relación de la psoriasis con la afectación articular. Para algunos autores la afectación articular es propia de la psoriasis y para otros la artritis psoriásica es una enfermedad independiente. Generalmente, los enfermos presentan dolor e hinchazón de las articulaciones, especialmente de los dedos de manos y pies. La verdadera incidencia de la artritis psoriásica es desconocida, pero se puede calcular que alrededor del 6% de los pacientes con psoriasis pueden presentar artritis, aunque en un reciente estudio efectuado en España, se consideró que la prevalencia es algo más baja.
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con un máximo de incidencia en el intervalo de edad que va de los 40 a los 60 años. Normalmente, la psoriasis se presenta ésta antes que las lesiones cutáneas. Cuanto más extensa sea la psoriasis mayor es la probabilidad de sufrir artritis.
Hay diferentes formas clínicas de artritis psoriásica:
El cuadro clínico más típico (80% de los casos) es la hinchazón y dolor de dedos de las manos y pies de forma asimétrica, junto a una afectación ungueal.
Afectación simétrica distal similar a la artritis reumatoide en un 5% de los casos.
La forma interfalángica distas (exclusiva de la artritis psoriásica) se da en un 5% de los casos.
Una forma mutilante con destrucción articular.
Afectación inflamatoria de la columna y sacroileitis, con dolor y rigidez de la espalda en la zona más baja, junto a la pelvis. De todos los pacientes con artropatía psoriásica, un 30% tienen la espalda afectada.
Frecuentemente, nos encontramos con la dificultad de diferenciar la artritis psoriásica de la artritis reumatoide. Aparte de la presencia de las lesiones cutáneas, hay una prueba serológica de laboratorio, el factor reumatoide, que está elevado en los casos de artritis reumatoide y, en cambio, está bajo en la psoriasis.
La artritis psoriásica puede conducir a una deformación de los dedos por destrucción çosea y producir incapacidad, pero nunca es tan severa como en la artritis reumatoide. La artritis psoriásica se puede beneficiar de los mismos tratamientos de la artritis reumatoide.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente la enfermedad de Crohn, tienen una probabilidad 7 veces mayor de padecer psoriasis que los pacientes no afectados y a su vez, los pacientes con psoriasis tienen más posibilidades de presentar una enfermedad intestinal inflamatoria.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Una tercera parte de los pacientes con psoriasis presentan un alto componente de ansiedad. También hay una alta prevalencia (60% de los casos) de depresión. Es obvio que la gravedad de la enfermedad condiciona la presencia de estos cuadros depresivos.
SÍNDROME METABÓLICO
Muy recientemente, los médicos han hecho hincapié en el llamado síndrome metabólico, que es el nombre que se da a una serie de alteraciones que presentan algunos enfermos de psoriasis: obesidad, colesterol y triglicéridos altos, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Hace mucho tiempo que se ha asociado la obesidad a la psoriasis, principalmente en mujeres y en las formas severas de la enfermedad. Posiblemente, la presencia de la obesidad en la psoriasis sea debida al efecto de las substancias inflamatorias propias de la enfermedad sobre el tejido adiposo. Por lo tanto, la obesidad está causada por la psoriasis y no se trata de que las obesas tengan más predisposición a la enfermedad.
La importancia de este síndrome se debe a que es un pronosticador de enfermedades cardiovasculares, como el infarto cardíaco y ello se ha demostrado en los pacientes hospitalizados con formas graves de psoriasis, que son los que padecen estos problemas, así como los pacientes con una larga y tardía aparición de la psoriasis. Estos problemas cardiovasculares son evidentes en cuanto que la psoriasis es un factor de riesgo de ateroesclerosis.
Aunque una cuarta parte de la pacientes embarazadas con psoriasis empeoran de su enfermedad, más de la mitad tiene una franca mejoría. Es curioso el hecho comprobado de que las pacientes con mejoría de la psoriasis lo hacen con cada embarazo, así com que las que empeoran 6-8 semanas después del parto también repiten.
Hay una forma muy poco frecuente de psoriasis pustulosa propia del embarazo que se llama impétigo herpetiforme. Aunque hay muchas opiniones sobre si es verdaderamente una psoriasis, estas graves lesiones pustulosas qeu aparecen en el 3er. trimerstre del embarazo cursan con afectación general. Remite después del parto, pero se presentará en posteriores embarazos.
Los recién nacidos de madres con psoriasis no presentan la enfermedad y suelen ser niños con peso superior a la normalidad.
El diagnóstico de la psoriasis es principalmente clínico.
Raramente se precisa biopsia o analítica, que son técnicas sencillas.
Cada enfermo es diferente y la evolución de la psoriasis es impredecible.
Psoriasis y eczema son difíciles de diferenciar y ocasionalmente se sobreponen.
La psoriasis en gotas tiene un buen pronóstico y remite en semanas o meses.
La cara se afecta raramente.
Muchas de las caspas del cuero cabelludo son formas de psoriasis.
Algunas alteraciones de uñas atribuidas a hongos son formas de psoriasis.
Artritis psoriásica:
afecta la 6% de enfermos con psoriasis;
se desarrolla con la edad;
aumenta la incidencia de la artritis con la gravedad de las lesiones cutáneas;
es más frecuente en la psoriasis de uñas;
el tratamiento precoz evita las deformidades.
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS
No hay tratamiento que garantice la curación definitiva de la psoriasis. Nos encontramos frente a un estado inflamatorio-inmunitario latente que puede cursar tanto con brotes continuos y durante mucho tiempo, o con largos espacios de tiempo (semanas, meses, años) sin dar señales de vida y considerar que hemos llegado a una curación total cuando en realidad estamos delante de una remisión espontánea. El objetivo de un tratamiento de la psoriasis es la desaparición de las lesiones. Los dermatólogos hablan de blanquear o aclarar, puesto que el resultado de un buen tratamiento acostumbra a dejar lesiones acrómicas (blancas).
Muchas de las personas con lesiones benignas de psoriasis y algunas placas localizadas deciden convivir con ellas o mantener una actitud mínimamente activa procurando aliviar las lesiones con tratamientos tópicos que le sean cómodos. Esto ocurre en el 80% de los pacientes que los dermatólogos consideramos afectados de formas leves de psoriasis.
Otra historia son las formas consideradas moderadas o graves. En estos casos, los pacientes son subsidiarios de tratamientos sistémicos que permiten el control de la enfermedad con mayor eficacia, seguridad y comodidad.
Frecuentemente, nos encontramos con pacientes afectados de psoriasis leves que se muestran excesivamente preocupados por sus escasas y discretas lesiones y nos piden obstinadamente tratamientos sistémicos de nueva generación, informados por amigos o los medios de comunicación. El médico no debe caer en la presión a la que le somete el paciente y debe hacerle reflexionar sobre los posibles efectos adversos o secundarios o las pocas posibilidades actuales de mantener estos tratamientos durante un largo plazo.
Estamos hablando de psoriasis leve, psoriasis moderada, psoriasis grave, pero ¿qué son formas moderadas o graves de psoriasis?
Es muy discutible la definición del grado de severidad de la psoriasis. Para muchos autores algún tipo, como el palmo-plantar, por la afectación de la calidad de vida del paciente, puede ser subsidiario de tratamientos sistémicos con más fundamento que los dictados por los criterios de PASI, BSA o DLQI. Esta nomenclatura es de gran utilidad para valorar la intensidad de la enfermedad y, asimismo, para controlar su evolución con los diferentes tratamientos, evitando valoraciones más subjetivas. Se emplea especialmente en los ensayos clínicos donde se quiere demostrar la eficacia de los diferentes medicamentos.
El PASI es un método que permite valorar la afectación del enfermo midiendo el eritema (enrojecimiento), grosor y escamas de las lesiones en diferentes partes del cuerpo y en relación con su extensión.
El BSA mide la superficie del cuerpo afectada.
El DLQI mide a través de un cuestionario muy completo que analiza condiciones familiares, sociales y laborales, como se halla afectada la calidad de vida del paciente a causa de su enfermedad.
Con estas mediciones, el médico clasifica el estadio de la enfermedad y establece tratamientos que luego ajustará en función de la evolución de la enfermedad.
La manera más fácil de clasificar un paciente con psoriasis moderada o grave es considerar que el PASI y el BSA sean iguales o superiores al 10%.
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS
Emolientes
Queratolíticos
Corticoides
Derivados de la vitamina D
Retinoides
Antralinas y breas
TRATAMIENTO ULTRAVIOLETAS DE LA PSORIASIS
UVB
UVB banda estrecha
PUVA
TRATAMIENTO SISTÉMICOS DE LA PSORIASIS
Metotrexato
Acitretino
Ciclosporina
Biológicos
El tratamiento tópico sigue siendo, hoy día, el tratamiento más seguido por la mayoría de los enfermos con psoriasis y asimismo el de elección considerando el tipo, localización y severidad del cuadro clínico.
El motivo por el que las personas con psoriasis acuden al médico es principalmente de tipo estético y raramente por el picor que ocasionalmente se presenta, o por el dolor que le producen las complicaciones de las lesiones, como las grietas, el engrosamiento y la inflamación.
El paciente debe ser informado de su enfermedad y de las limitaciones de los tratamientos, tanto clásicos como los más recientes, que no curan, pero que ofrecen grandes posibilidades de hacer desaparecer las lesiones cutáneas.
Los tratamientos tópicos permiten el control de las formas leves y moderadas de psoriasis (afortunadamente alrededor del 80% de los casos), tanto en su forma en placas como en localizaciones especiales como el cuero cabelludo, las uñas o las diferentes formas palmo-plantares.
Hay varios factores que determinan la estrategia terapéutica en cada caso individual. El primero es la variedad de respuestas individuales a una misma terapéutica tópica. Otros son la edad del paciente, la experiencia con otros tratamientos y, principalmente, el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, el cual va asociado a la comodidad de aplicación (el grado de cumplimiento de la medicación tópica es bajo).
Las diferentes modalidades terapéuticas de las que hemos dispuesto hasta la actualidad y las que se han ido incorporando últimamente son variables en cuanto a su eficacia, seguridad a largo plazo y cumplimiento por parte del paciente.
Los diferentes tratamientos tópicos de la psoriasis se pueden clasificar en:
Hidrantantes y emolientes
Queratolíticos
Antralinas (ditranol) y breas
Corticoides
Análogos de la vitamina D3
Inhibidores de la calcineurina
Retinoides
HIDRATANTES Y EMOLIENTES
Una de las características típicas de una piel psoriásica es la sequedad. Como hemos descrito anteriormente, el mecanismo de la psoriasis conduce a un crecimiento rápido y desmesurado de la epidermis y ello da lugar a un exceso de células muertas que constituyen la queratina.
Tanto en el recubrimiento de las gruesas capas de las placas de psoriasis, como en la aparente piel normal, el enfermo experimenta tirantez y picor debido a esta descamación que, en ocasiones, conduce a la diseminación de caspa por todos los rincones de la casa. Por todo ello, los mismos pacientes intentan compensar esta molestia con la aplicación de productos emolientes e hidratantes, corrigiendo con ello la falta de elasticidad, la presencia de grietas, el continuo prurito y el antiestético aspecto que la piel adquiere con la enfermedad.
Muchos de los tratamientos tópicos, aparte del beneficio que proporciona el efecto antiinflamatorio de los principios activos, atenúan la sequedad a través de sus excipientes cremosos. Como la necesidad de la hidratación es casi compulsiva, en las farmacias hay una disparidad de preparados hidratantes, algunos dentro del campo de la gran cosmética, que alcanzan altos precios. Lo razonable es utilizar preparados que aporten la misma eficacia y permitan un ahorro.
QUERATOLÍTICOS
Como su nombre indica, son sustancias que deshacen la queratina que se acumula en las lesiones y, aparte de mejorar el aspecto estético, conducen a una mayor flexibilidad de la piel y favorecen la penetración de otros tratamientos tópicos antiinflamatorios. Por ello, se añaden a los hidratantes y a otros preparados. Los más usados son la urea y el ácido salicílico a dosis bajas. El ácido salicílico se utiliza en porcentajes no superiores al 3% y la urea en un 5-10% y en dosis superiores en zonas de piel gruesa como manos y pies.
Es evidente que las necesidades de hidratantes y queratolíticos serán diferentes, dependiendo de las zonas del cuerpo. En especial, las extremidades son las más necesitadas. Con las fórmulas magistrales los dermatólogos se adaptan a las necesidades del paciente.
Todas las personas afectas de sequedad cutánea, y especialmente aquellas con psoriasis, deben saber que la primera medida para controlarla es no empeorarla y ello conlleva el ser muy cuidadoso con un exceso de jabones o cualquier otra sustancia detergente que suprima el manto graso y disminuya la hidratación, que en el fondo es una retención de agua. Esta retención de agua se verá afectada según las condiciones de humedad. Por ello, las condiciones climáticas generales o del entorno (aire acondicionado o calefacción) son grandes factores deshidratantes.
ANTRALINAS Y BREAS
El ditranol es una sustancia que se encuentra en el árbol aroroba, en Sudamérica, y que se introdujo en 1916 para el tratamiento de la psoriasis. Su mecanismo de acción no está bien establecido, aunque se ha sugerido su capacidad de inducir inmunosupresión y reducir la función neutrofílica, pero no actúa sobre los linfocitos T. Lo que si es evidente es su acción sobre la proliferación epidérmica y, por tanto, es idóneo para combinarlo con tratamientos inmunosupresores como los corticoides o el metotrexato.
La asociación de ditranol con propionato de clobetasol ha mostrado una mejor y más rápida eficacia. Está demostrado que el ditranol es el tratamiento tópico más efectivo en la psoriasis y así se ha podido comprobar en los pacientes en que ha sido utilizado durante mucho tiempo en las formas de psoriasis en placas aisladas, resistentes a los demás tratamientos tópicos.
Con el tiempo ha disminuido su uso debido a su capacidad irritante y a la facilidad de marchar la piel, vestidos y muebles, de tal manera que hoy día han desaparecido los preparados comerciales con esta substancia.
El clásico tratamiento hospitalario de 24 horas es de una eficacia total y sigue efectuándose en hospitales europeos donde tienen una enfermería especializada en psoriasis, como es el caso del Reino Unido.
El tratamiento corto, con la aplicación durante 30 minutos, no tiene la misma eficacia e incluso disminuye bastante si el tratamiento es domiciliario.
En un estudio de la eficacia de la asociación de ditranol con radiaciones UVB se observó una mejoría del 90% en el 56% de pacientes con UVB, en el 59% de pacientes con ditranol en tratamiento corto y en el 87% de los pacientes ingresados con aplicación de ditranol durante 24 horas.
Las breas se han usado en las enfermedades inflamatorias cutáneas durante cientos de años, pero el miedo a su carcinogénesis (posibilidad de inducir cáncer) ha restringido su uso. Hay breas de madera (pino o enebro) o de hulla. Las más purificadas, como el coaltar, son más cómodas, pero tienen menor eficacia.
Última edición por Lara Croft el Mar Jul 16, 2013 1:59 pm, editado 1 vez
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Re: PSORIASIS tratamientos
Lara Croft Mar Jul 16, 2013 1:54 pm
BREAS DE ENEBRO
Los estudios retrospectivos realizados nos ofrecen evidencia cierta de la seguridad a largo plazo de las breas en lo que concierne a la carcinogénesis, a pesar de que, no muy justificadamente, medios institucionales y de comunicación han afirmado lo contrario.
Los champús de coaltar están comercializados y su uso está muy extendido. Alrededor de la mitad de 922 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo que respondieron a una encuesta usaban este tipo de champús, cuya eficacia no ha sido nunca demostrada en ensayos clínicos controlados.
Existen preparados comerciales con coaltar para añadir al baño, consiguiendo una mejoría que posiblemente no compensa el engorro de una sustancia que deja todo perdido.
CORTICOIDES TÓPICOS
Desde 1952 en que se publicó la efectividad del acetato de hidrocortisona en los procesos inflamatorios cutáneos, los corticoides siguen siendo el tratamiento tópico de la psoriasis más usado por su efectividad y comodidad. En un reciente estudio realizado con un gran grupo de enfermos de psoriasis, el 90% fueron tratados con diferentes tratamientos tópicos, de los cuales el 83% recibían tratamientos combinados. En el 53% de casos se incluía un corticoide, que era un corticoide potente en el 44% del total de casos.
La eficacia de los corticoides depende de su potencia y ésta depende mucho del excipiente, siendo las pomadas las más efectivas y las lociones las que menos. Se debe seguir la indicación de utilizar los de baja y mediana potencia para lesiones de pliegues o cara y los de alta potencia para placas de piel engrosada. Si se añaden substancias que aumentan la penetración, como el ácido salicílico, propilenglicol o urea se incrementa la eficacia.
Los corticoides tienen una acción rápida: un 86% de mejoría en el 63% de pacientes después de 2 semanas de aplicarse dos veces al día dipropionato de betametasona.
CLASE I (débil)
Hidrocortisona
Acetato de hidrocortisona
Prednisolona
CLASE II
Dexametasona
Hidrocortisona butirato
Metilprednisolona aceponato
Prednicarbato
Triamcinolona acetónico
CLASE III
Betametasona valerato
Betametasona dipropionato
Desoximetasona, fluocinoido
Mometasone furoato
CLASE IV (muy fuerte)
Clobetasol propionato
Generalmente se aplican dos veces al día, aunque para algunos autores la pauta de una vez al día es tan efectiva como la de dos al día. Se han de aplicar en cantidades moderadas a través de una ligera fricción y generalmente durante un período de 4-6 semanas.
Es importante seguir bien las indicaciones del médico, puesto que frecuentemente los pacientes se aplican la crema de cualquier modo, cualquier día a cualquier hora y durante un período de tiempo que no controlan.
Durante las dos últimas décadas se han introducido nuevos corticoides más seguros por su baja absorción cutánea, como la mometasona, o el propionato de fluticasona.
Comercialmente, disponemos de cremas, pomadas, lociones, champús y recientemente de espumas, que en EEUU han experimentado una gran comercialización para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
Los corticoides tópicos tienen mala prensa entre la población en general y entre muchos médicos por sus bien conocidos efectos secundarios, principalmente su efecto sobre el colágeno que produce estrías y atrofia de la piel. En cambio, son raros los efectos sistémicos derivados de la absorción interna del corticoide tópico.
Muchos de los efectos secundarios que se han mencionado desde siempre no se han confirmado en los diversos estudios realizados y, por tanto, debemos valorar su gran eficacia y mínimos efectos secundarios si son bien utilizados. Otro de los efectos secundarios es el rebote de la enfermedad al retirar el tratamiento después de un tiempo prolongado de uso. Este fenómeno se denomina taquifilaxis. Para minimizar los efectos secundarios, se han propuesto pautas como la pulso-terapia con corticoides de alta potencia, que consiste en combinar períodos de tratamiento con dosis altas con períodos de descanso.
En adultos, no se han de usar, como regla, más de 50 gramos de corticoides superpotentes a la semana ni más de 100 gramos de corticoides potentes. En niños de más de 2 años no es aconsejable en absoluto usar corticoides superpotentes ni más de 50 gramos a la semaa de corticoides potentes.
ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D3
A partir de la observación de la mejoría que experimentaban de su psoriasis los enfermos con osteoporosis tratados con vitamina D sistémica, hemos asistido durante la última década al desarrollo terapéutico de uno de los pilares del tratamiento de la psoriasis. Sabemos que la vitamina D frena la proliferación epidérmica y actúa sobre los glóbulos blancos y los linfocitos.
Actualmente tenemos tres preparados comercializados con vitamina D: calcipotriol, tacalcitol y calcitriol. Del que disponemos de más evidencias de su eficacia es el calcipotriol. Varios ensayos clínicos han demostrado que el uso de calcipotriol pomada en dosis de 50 microgramos/gramo dos veces al día reduce la intensidad de la psoriasis en un gran porcentaje de pacientes con psoriasis leve o moderada y muestra superioridad frente a tratamientos con valerato de betametasona (corticoide), o ditranol.
La importancia del vehículo es importante, puesto que se ha comprobado que la pomada después de 6-8 semanas es más eficaz que la crema. Lo más importante del calcipotriol es que los beneficios obtenidos en la fase de brote permanecen en las fases de transición y mantenimiento. Tamibén se ha demostrado la capacidad del calcipotriol para reducir los efectos secundarios de los tratamientos sistémicos cuando se asocia a ellos. Esta terapia combinada es últil en muchas situaciones.
Una nueva aportación a la terapia combinada tópica es la presentación de calcipotriol más dipropionato de betametasona. Todos los ensayos clínicos realizados con esta asociación han demostrado una mejoría superior a la conseguida con cada una de las substancias aplicadas por separado.
Muchos dermatólogos utilizan en la práctica clínica la llamada terapia secuencial para aprovechar al máximo los recursos terapéuticos a largo plazo. Esta estrategia terapéutica consta de tres fases:
Una primera fase de aclaramiento en la que se emplean tratamientos más potentes que no se utilizarán a largo plazo.
Una fase de transición gradual donde un tratamiento permitirá la transición para prevenir la recurrencia.
En la fase de mantenimiento se usan tratamientos que no provoquen efectos secundarios a largo plazo.
Calcipotriol es el claro ejemplo de este tipo de terapia considerando que el uso de la asociación con dipropionato de betametasona ha incrementado su efectividad. En la fase de aclaramiento, el uso de calcipotriol más betametasona, 1-2 veces al día, durante 4 semanas, permite el control del brote. En la fase de transición, se emplea durante un mes calcipotriol pomada 1-2 veces al día durante los días laborables de la semana y calcipotriol más betametasona dos veces al día durante el fin de semana (pulso-terapia o terapia de fin de semana). En la fase de mantenimiento, se utiliza calcipotriol, 2 veces al día, durante un período de tiempo prolongado.
Respecto al uso de calcipotriol en niños, se recomienda que entre 6 y 12 años no se apliquen más de 50 gramos por semana y entre 12 y 18 años no más de 75 gramos por semana.
Se ha observado irritación cutánea en un 15-20% de los pacientes, aunque sólo el 5% ha abandonado el tratamiento por este motivo.
Calcitriol está comercializado como pomada con 3 microgramos/gramo y pueden aplicarse hasta 210 gramos por semana. Su efectividad es similar a la de un tratamiento ambulatorio de ditranol, aunque produce irritación en el 14-20% de los pacientes. A pesar de ello, se ha mostrado eficaz en la psoriasis de pliegues.
TACALCITOL
De tacalcitol, 4 microgramos/gramo, se pueden emplear hasta 70 gramos por semana en una aplicación al día. Con esta posología su efectividad es ligeramente inferior a la del calcipotriol, dos veces al día y con parecidos índices de irritabilidad. También se ha usado con buenos resultados en la psoriasis de pliegues y cara. Una de las ventajas de estos productos es que están incluidos dentro del grupo de medicamentos con baja aportación económica por parte del paciente dentro de la dispensación en la sanidad pública.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
Tacrolimus es un inmunosupresor, inhibidor de la calcineurina, similar a la ciclosporina, que se ha mostrado eficaz por vía sistémica, pero que no ha probado efectividad por vía tópica en la psoriasis en placas, incluso a dosis de 0,3%, debido principalmente a la escasa penetración de la pomada a través de las placas psoriásicas. La adición en el futuro de sustancias que produzcan un aumento de la penetración cutánea del tacrolimus puede hacer reconsiderar su uso por vía tópica en la psoriasis en placas.
Lo que sí está demostrado es la efectividad del tratamiento tópico con tacrolimus en la psoriasis inversa y facial. Ello supone disponer de un tratamiento eficaz, donde ditranol y calcipotriol producen irritabilidad y los corticoides, atrofia cutánea.
También se han publicado resultados con tacrolimus por vía tópica al 0,01%, dos veces al día, durante dos semanas en psoriasis pustulosa generalizada.
En ciertas investigaciones se ha descubierto que pimecrolimus al 1% en cura oclusiva es tan efectivo como el propionato de clobetasol al 0,05% en la psoriasis en placas y pimecrolimus es bastante eficaz en el tratamiento de la psoriasis de pliegues.
RETINOIDES TÓPICOS
Hace más de 35 años se estudió la posibilidad del tratamiento de la psoriasis con un ácido retinoico que fue desechada por la irritación perilesional que producía. Hasta hace poco tiempo no ha existido la posibilidad de utilizar el retinoide tazaroteno.
Se puede disponer de tazaroteno en gel en las concentraciones de 0,05% y 0,1%. No tiene la irritabilidad de los retinoides no específicos ni tampoco tiene efectos sistémicos. La eficacia de tazaroteno al 0,05% es similar al de la aplicación dos veces al día de crema de fluocinónido (corticoide).
Se ha intentado minimizar el efecto irritante de tazaroteno combinándolo con corticoides, como mometasona. En unos primeros resultados aún no confirmados, el tratamiento contacto-corto de 5 minutos se muestra tan eficaz y menos irritante que la pauta normal. Se ha demostrado la seguridad y eficacia del tazaroteno en un seguimiento realizado durante un año.
La formulación en gel tiene una buena aceptación cosmética y puede usarse en localizaciones como el cuero cabelludo.
NOTAS IMPORTANTES
Los hidratantes y emolientes son una solución que satisface a muchos de los pacientes que tienen escasas lesiones.
Los corticoides tópicos son efectivos, pero deben usarse con precaución, principalmente en cuanto al período de tiempo en que se aplican.
Aplicar pequeñas cantidades de corticoide sólo en la zona de piel con psoriasis y friccionar bien.
No usar corticoides una vez que las lesiones no se perciben.
No aplicar corticoides en cara o pliegues sin permiso médico.
Detener el tratamiento con corticoides si hay infección, irritación o hemorragias.
Los análogos de la vitamina D son un tratamiento tópico eficaz que sigue siendo el más usado.
Cualquier tratamiento tópico debe usarse con control médico. No es cierto que las pomadas siempre son más inocuas que las pastillas y las inyecciones.
La psoriasis pustulosa y en cuero cabelludo son formas difíciles y resistentes a los distintos tratamientos.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA PSORIASIS
La mayoría de personas con psoriasis consideradas formas leves pueden controlarse con tratamientos tópicos y sólo en casos de resistencia a estos tratamientos, si padecen formas moderadas o graves o tienen una calidad de vida fuertemente afectada se consideraran candidatas a recibir tratamientos sistémicos. Previamente, ya hemos definido que es una psoriasis moderada o grave y los métodos que usa el médico para valorarlas.
Es evidente que los tratamientos sistémicos son una gran comodidad para las personas con psoriasis, ya que les permiten prescindir de la pesadilla que supone tener que aplicarse continuamente preparados tópicos. De ello se deriva también un elevado grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Por otro lado, la potencial toxicidad de estos tratamientos desaconseja su uso durante un tiempo prolongado, motivo por el que frecuentemente se usa la terapia rotatoria con los diferentes tratamientos sistémicos. La elección del tratamiento adecuado variará en cada caso según las peculiaridades de la persona con psoriasis. Por otra parte, es curioso constatar las diferencias que hay entre los diferentes países de Europa con respecto a la medicación de primera elección.
En España ha habido una gran reticencia a administrar cualquiera de los tratamientos sistémicos autorizados. Un reciente estudio comprobó que más de uno de cada tres pacientes con psoriasis moderada-grave no recibía tratamiento sistémico. Parece ser que últimamente esta actitud está cambiando.
Los tratamientos sistémicos clásicos son:
RAYOS ULTRAVIOLETA
Las personas con psoriasis reconocen que experimentan mejoría con la exposición al sol. Por ello, muchos enfermos de psoriasis mejoran en las épocas estivales, cuando pueden exponerse con más frecuencia a las radiaciones solares.
Las radiaciones solares emiten energía en formas de radiaciones que se componen de irradiaciones largas y cortas. Las radiaciones ultravioleta que más nos interesan por su efecto sobre la piel son los rayos ultravioleta A (UVA) y ultravioleta B (UVB).
La quemadura solar está producida principalmente por los rayos UVB, pero también son las radiaciones más efectivas para el tratamiento de la psoriasis. Ya se sabe que la efectividad de las radiaciones solares sobre la piel viene condicionada por factores climáticos, horarios, altura, proximidad con el mar, área geográfica,... Un área geográfica excepcional en este aspecto es la del Mar Muerto, ya que al hallarse en la parte más profunda del planeta se filtran los rayos solares UVB y las personas pueden pasarse todo el día tomando rayos solares UVA.
De cualquier manera el tratamiento de la psoriasis con exposición solar natural es muy lento y variable. Las fuentes artificiales de radiaciones ultravioleta se usan solas (fototerapia) o combinaciones con medicamentos (fotoquimioterapia).
FOTOTERAPIA
Las cabinas especiales usadas en centros clínicos para el tratamiento de la psoriasis, que no tienen nada que ver con las utilizadas en los centros bronceadores comerciales, tienen lámparas de rayos UVB que se aplican generalmente a los pacientes en 2 sesiones semanales. Estas cabinas, en las que se precisa protección ocular, permiten ir controlando bajo control médico el ascendente tiempo de exposición para evitar quemaduras. Las radiaciones se pueden efectuar con aparatos que irradian a todo el cuerpo así como con máquinas especiales para manos, pies o cuero cabelludo.
Actualmente, se usan lámparas más precisas, las llamadas UVB de banda estrecha (NB-UVB) que van sustituyendo a las anteriores por su mayor efectividad y por acortar el tiempo de mejoría.
La combinación de UVB con ditranol, empleada durante un tiempo en hospitales y de una gran efectividad, ha caído en desuso por ser excesivamente engorrosa. También se asocian las radiaciones a acitretino o calcipotriol.
La ventaja de este tratamiento es que el paciente no tiene que aplicarse cremas, pomadas,..., pero tiene que desplazarse a un centro con la consiguiente pérdida de tiempo. También, al no haber muchos centros con estas unidades terapéuticas, los desplazamientos suelen ser largos y las listas de espera importantes. Las escasas unidades privadas existentes no son rentables y las autoridades sanitarias no han favorecido su desarrollo.
FOTOQUIMIOTERAPIA
Es un tratamiento altamente eficaz que combina la acción de los rayos UVA con la ingesta de unas substancias fotosensibilizadoras llamadas psoralenos (PUVA). Los pacientes deben de tomar los psoralenos dos horas antes de exponerse a los rayos UVA. La dosis, dependiente del peso corporal, oscila de 20 a 50 miligramos y los efectos secundarios, principalmente náuseas, se aminoran cambiando metoxipsoraleno a 5.metoxipsoraleno.
PUVA
En PUVA tiene efectos beneficiosos ligeramente superiores a NB-UVB, produciendo una remisión parcial ocompleta de las lesiones en el 70-90% de los pacientes. El uso de PUVA asociado a retinoides (acitretino) permite una gran eficacia con menos dosis de PUVA.
PUVA VERTICAL
Unos efectos adversos frecuentes y difíciles de explicar del PUVA son el prurito y el dolor cutáneo. Debe tenerse en cuenta que los pacientes no sean reactivos a los psoralenos así como la contraindicación en el embarazao y la lactancia. Durante el tratamiento hay que vigilar la ingesta de substancias que puedan ser fototóxicas, como tetraciclina, antiinflamatorios no esteroideos,...
Todos los tratamientos con radiaciones ultravioleta tienen, en mayor o menor grado, dos importantes efectos secundarios a largo plazo: el envejecimiento precoz de la piel y la producción de tumores cutáneos.
METOTREXATO
Es una sustancia que se viene usando como tratamiento de la psoriasis desde hace más de 30 años, y que cuenta con una amplia experiencia previa en el campo de la artritis reumatoide. Gradualmente, se ha evidenciado que muchos dermatólogos han ido confiando más en el producto y ha ido desapareciendo el recelo hacia un medicamento que se consideraba peligroso. Es curioso que en España se haya usado infinitamente menos que en otros países. En Reino Unido o EEUU es uno de los tratamientos más utilizados. Bien controlado es de una gran eficacia y utilidad, aunque es importante conocer y vigilar los posibles efectos adversos. Otras ventajas importantes son su comodidad de uso y su bajo coste.
Metotrexato inhibe la síntesis del ADN y, por tanto, inhibe el crecimiento de las células epidérmicas. Este mecanismo, que parecía inicialmente que era el que producía la mejoría en la psoriasis se ve complementado por una acción sobre las anormalidades del sistema inmune en el caso de psoriasis.
Produce una mejoría de al menos un 50% en el 75% de los pacientes en 7-14 días y su respuesta es máxima en 4-8 semans. Generalmente, se administra por vía oral a dosis de 5 a 25 miligramos por semana, normalmente 15 miligramos (6 comprimidos). También se usa por vía intramuscular y una reciente presentación subcutánea tiene menos efectos secundarios, según un estudio realizado se aconseja el uso adicional de ácido fólico para evitar en parte los efectos secundarios.
Efectos adversos del metotrexato
Alguno de los efectos agudos son las náuseas y la somnolencia que experimentan algunos pacientes durante las 48 horas siguientes a la toma, pero que no obligan a dejar el tratamiento. Menos frecuentes son las úlceras orales o gastrointestinales.
Los efectos graves más importantes son la depresión de la médula ósea con afectación de las células sanguíneas que puede suceder en cualquier momento del tratamiento. Uno de los efectos adversos más conocido es sobre el hígado, lo que obligó durante un tiempo a practicar biopsias hepáticas de control, con su valorable riesgo. Hoy día no se creen necesarias, principalmente porque, aparte de las pruebas de función hepática , se dispone de otra prueba que mide el nivel en sangre de un propéptido del colágeno tipo III (PIIINP). El control hepático se hace más estricto cuando se llega a una dosis acumulada de 1,5 gramos.
Al ser teratogénico y abortivo está contraindicado en el embarazo. Por tanto, hay que evitar éste hasta un cilo ovárico después de haber parado el tratamiento. Las parejas de los hombres que toman metotrexato no pueden quedar embarazadas hasta después de 3 meses de dejar el tratamiento. Y se debe consultar con el médico las interacciones con otros medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos.
CICLOSPORINA A
Es un inmunomodulador específico de las células T aprobado en España para su uso en psoriasis en 1992 y desde antes de esta fecha para el control y prevención del rechazo en los trasplantes. La ciclosporina se administra en dosis de 3-5 miligramos por kilo de peso, lo que se traduce para cada paciente en 2-3 cápsulas (150-400 miligramos) repartidas en dos veces al día. Se consigue un 75% de mejoría después de 8 semanas de tratamiento en un 51% de los pacientes y después de 16 semanas en un 79% de los pacientes. Se ha de vigilar la toma de otras medicaciones, como los antiinflamatorios que pueden producir un aumento del nivel de ciclosporina en sangre.
Efectos adversos de la ciclosporina A
El más frecuente es la hipertensión que obliga a controles semanales al principio y mensualmente después. Es independiente de la función renal y normalmente no obliga a retirar el tratamiento ya que la tensión arterial puede controlarse con hipotensores.
La función renal se ha de controlar mensualmente por laboratorio y si se altera suele ser a causa de un tratamiento continuado durante un largo período de tiempo. Como todos los inmunosupresores, favorece el desarrollo de tumores cutáneos inducidos por las radiaciones ultravioleta y ello obliga a una fotoprotección elevada. Para evitar estos efectos se recomienda no usar ciclosporina más de 1-2 años o preferiblemente administrar tandas intermitentes de tratamiento de 12 semanas, o combinar estas tandas con otros tratamientos como acitretino.
No está totalmente contraindicado en el embarazo, sí lo está en la lactancia y puede usarse en niños. Consultar al médico cualquier otra medicación que se esté tomando, debido a las interacciones medicamentosas que producen cambios en los nivels de ciclosporina en la sangre.
ACITRETINO
Acitretino es un retinoide análogo de la vitamina A y de la misma familia que uno muy conocido por sus efectos sobre el acné: Los efectos sobre la piel no son sobre la inmunidad sino sobre la diferenciación de la célula epidérmica, evitando el exceso de crecimiento de la epidermis.
No es tan efectivo como otros tratamientos para la psoriasis en placas, pero es de elección en psoriasis pustulosa, eritrodermia y formas inestables de psoriasis. La asociación con PUVA es muy efectiva y se ha demostrado que reduce la inducción de tumores cutáneos.
Se puede incorporar acitretino a una terapia rotatoria muy efectiva: inicio con ciclosporina, después acitretino y, si es necesario, incorporar UVB o PUVA.
Se puede usar en niños.
La dosis oral diaria de 25-50 miligramos es muy cómoda. Su precio es alto, pero está subvencionado por la Seguridad Social y la prescripción se realiza a través del dermatólogo.
Efectos adversos del acitretino
El principal efecto secundario es la gran sequedad de la piel que se acentúa en mucosas, labios y ojos, así como en la nariz produciendo sangrado. Según la dosis, se produce caída del cabello que es reversible al dejar el tratamiento. La tendencia a elevar los triglicéridos y el colesterol no es muy frecuente, pero debe ser controlada con una analítica periódica y ajuste de la dieta. A partir de ciertos niveles de colesterol o triglicéridos es mejor suprimir el tratamiento. Se recomienda vigilar también la función hepática y los niveles de lípidos y glucosa en sangre.
El efecto sobre el hígado que se produce en un tercio de los enfermos es leve y transitorio. Su efecto teratogénico sobre el feto obliga a anticoncepción previa -se debe vigiliar el tipo de contraceptivo utilizado- hasta 3 años después de abandonar la medicación, como mínimo. A su vez, se debe vigilar durante 2 años la ingesta de alcohol. En el hombre no hay problemas para fecundar durante el tratamiento.
Sólo un 10-20% de pacientes abandonan el tratamiento debido a los efectos secundarios y esto hace del acitretino el tratamiento sistémico clásico más seguro a largo plazo y de elección como mantenimiento.
ALITRETINOÍNA
Recientemente se ha introducido en Europa la alitretinoína, tratamiento oral para el eczema de manos y pies, pero con gran eficacia para psoriasis palmo-plantar.
ESTERES DEL ÁCIDO FUMÁRICO
Esta medicación, que tiene un efecto sobre la inmunidad de la enfermedad y sobre la proliferación epidérmica, se ha usado desde hace mucho tiempo en Alemania, pero raramente en el resto de Europa donde no está comercializada.
Limita su uso la relativa efectividad, los importantes efectos secundarios (gastrointestinales y disminución de linfocitos), el excesivo control de laboratorio y la dosis (3 comprimidos al día) que llevan a un elevado grado de incumplimiento.
MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS
En los últimos 10 años la investigación farmacéutica ha conducido al lanzamiento de medicamentos que tienen como objetivo regular los íntimos mecanismos de la inflamación producida por la reacción autoinmune. Estos fármacos, que muestran una gran eficacia no conseguida hasta la actualidad, se han introducido gradualmente para su empleo en las formas graves de psoriasis. Las autoridades sanitarias los controlan detenidamente, principalmente por su alto costo y por razones de seguridad que, con el paso del tiempo, se ha visto que eran infudadas muchas de ellas. Nos hallamos con medicamentos que son más seguros que los anteriormente disponibles y que, pueden llegar a ser en el futuro alternativas terapéuticas a largo plazo.
Estos anticuerpos creados por bioingeniería ofrecen como ventaja sobre los otros tratamientos el estar dirigidos contra ciertos puntos clave de la inmunidad responsable de la psoriasis. Unos son inhibidores de la vía del factor de necrosis tumoral (FNT-alfa/TNF-alfa) y otros van dirigidos contra las células T.
Algunas de las substancias han sido empleadas antes en reumatología, con lo que para el tratamiento de la psoriasis se emplean ya con una cierta experiencia previa sobre su perfil de seguridad, aunque debe tenerse en cuenta que el perfil del paciente de psoriasis es diferente.
En España está considerado oficialmente, en la actualidad, como un tratamiento de segunda línea. Ello comporta que, para ser tratados con un medicamento biológico, los pacientes deben haber tenido contraindicaciones, demostrado falta de eficacia, o sufrido efectos adversos importantes con los tratamientos clásicos.
En España disponemos de los siguientes fármacos biológicos: efalizumab, etanercept, infliximab y adalimumab.
La elección de uno de ellos dependerá de la forma clínica, de la preferencia de médico y paciente y de las enfermedades acompañantes de la psoriasis. Hay factores que favorecen la elección de cada fármaco biológico, como la rapidez de acción (infliximab), las formas estables con artritis (etanercept, adalimumab) o la concomitancia con tuberculosis o enfermedad neurológica (efalizumab).
EFALIZUMAB
Es un anticuerpo monocional humanizado frente a una molécula de las células T que está vindicado en la psoriasis, pero no en la artritis. Desde febrero de 2009, a partir de la observación de unos casos de neuropatía grave, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha prohibido la comercialización del medicamento.
En la psoriasis, se tiene experiencia de estudios a 3 años, donde se constata en un tercio de los pacientes tratados la remisión o la práctica remisión de la enfermedad al cabo de 12 semanas de tratamiento. La duración de la remisión al suspender el tratamiento varía en cada enfermo, pudiendo producirse un rebote de la enfermedad.
ETANERCEPT
Se fabrica a partir de dos proteínas humanas. Su forma de actuación es a través de la modulación de la respuesta inflamatoria provocada por el exceso de una proteína que produce inflamación en los pacientes con TNF-alfa.
Es también eficaz en la artritis psoriásica.
Aunque hasta ahora se utilizaba en adultos de edad igual o superior a 18 años, actualmente se está aprobando en varios países su uso en niños.
La dosis habitual es de 25 miligramos dos veces a la semana o 50 miligramos una vez a la semana mediante una inyección bajo la piel (subcutánea). La administración con una nueva presentación en jeringas pre-cargadas listas para usar es bastante cómoda. Próximamente se dispondrá de una presentación en forma de pluma (myclick).
Si se olvida una dosis, se deberá inyectar tan pronto como se recuerde, a no ser que la dosis siguiente esté programada para el día siguiente, en cuyo caso se omitirá la dosis olvidada. A continuación, se continuará inyectando el medicamento en los días habituales. Si no se recuerda el olvido hasta el día en que debe de administrarse la dosis siguiente, no debe inyectarse una dosis doble (dos dosis en el mismo día) para compensar la dosis olvidada.
Hasta hace poco era medicación de uso hospitalario con dispensación en farmacia de hospital, pero hoy día puede obtenerse en farmacia de calle.
El médico decidirá cuanto tiempo debe tomar etanercept el paciente y si necesita una repetición del tratamiento en función de su respuesta. Una vez alcanzada la mejoría se suspende el tratamiento hasta que aparezcan de nuevo las lesiones que son de igual o menor intensidad. Si no tiene efecto sobre la enfermedad después de 12 semanas, el médico puede decidir el abandono de esta medicación. La eficacia de etanercept tras un rebrote es idéntica a la del primer tratamiento.
Consideraremos: no administrar etanercept en caso de alergia, infecciones graves de la sangre y otros tipos de infecciones. Se debe recordar que el producto se ha de conservar en nevera (2-8 ºC) y que no debe utilizarse si se observa que la solución no es transparente o contiene partículas.
Posibles efectos secundarios: reacciones alérgicas (en algunos pacientes se forman anticuerpos neutralizantes), infecciones (reactivación de tuberculosis), trastornos sanguíneos; alteraciones del sistema nervioso, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes presentan reacción en el punto de inyección que se trata con medidas locales.
INFLIXIMAB
Es un anticuerpo monoclonal humano quimérico del TNF-alfa obtenido de ratones. La eficacia es muy alta (el 80% de los pacientes ven reducido su PASI en más del 75%) y rápida (2 semanas).
Se administra inicialmente una infusión endovenosa de una duración aproximada de 2 horas en un hospital de día, las semanas 0, 2 y 6. La dosis de mantenimiento es de una infusión cada 8 semanas.
No se aconseja administrar durante el embarazo y la lactancia a pesar de no haber evidencias negativas al respecto. Entre los efectos adversos más importantes se encuentran las reacciones a la infusión, inmediatas o retardadas, que sólo en un 1-3% de los casos han obligado a retirar el tratamiento y que con terapia específica se han podido controlar. Hay riesgo de contraer o reactivar una infección como una tuberculosis latente. En ocasiones, se producen síntomas neurológicos.
No tratarse con infliximab en caso de sufrir insuficiencia cardíaca moderada o grave.
Con el tiempo el organismo desarrolla anticuerpos neutralizantes de infliximab y este pierde efectividad.
ADALIMUMAB
Es un anticuerpo monoclonal completamente humano con una alta especificidad sobre el TNF-alfa. Es el último de los medicamentos biológicos aprobados para la psoriasis en España, pero cuenta ya con una experiencia de 12 años y con cientos de miles de pacientes tratados.
Es de una gran eficacia y comodidad de uso. Inicialmente, se administra una dosis de 80 miligramos en inyección subcutánea, posteriormente una dosis de 40 miligramos a la semana, para acabar con una dosis de 40 miligramos cada 2 semanas.
Se presenta en forma de pluma pre-cargada para administración por el propio paciente, en un modo que el paciente no ve la aguja que tanto impresiona.
Los efectos adversos son similares a los observados con los otros medicamentos anti-TNF (etanercept o infliximab). Los que han aparecido con mayor frecuencia son: nasofaringitis, cefalea, náuseas, infecciones de tracto respiratorio superior y reacción en el lugar de inyección (5% de los casos).
Se ha de utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve. Pronto veremos la introducción de nuevos medicamentos biológicos como las interleucinas, algunas de ellas con estudios clínicos muy avanzados y de pronta comercialización, como ustekinumab.
La elección de uno entre los diferentes medicamentos biológicos dependerá de la forma clínica de psoriasis, las diferentes enfermedades que tenga el paciente, la preferencia del paciente y del médico, y las disponibilidades logísticas, infraestructurales y económicas.
VACUNAS CONTRAINDICADAS (20 días antes o después del tratamiento)
BCG tuberculosis
Cólera oral
Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea oral
Paperas
Polio oral
Rubeola
Sarampión
Varicela
VACUNAS PERMITIDAS (posibilidad de menor respuesta al tratamiento)
Cólera parenteral
Difteria
Gripe
Hepatitis B
Hibtiter conjugada
Meningococo A
Meningococo C
Neumococo
Polio parenteral
Rabia
Tétanos
Tos ferina
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Dadas las limitaciones de la farmacología tradicional, los pacientes acuden a medicinas complementarias o alternativas. Se ha estimado que un 51% de enfermos con psoriasis usan medicinas alternativas como homeopatía, fitoterapia, reflexoterapia, aomatoterapia,...
Es evidente que no existe ningún apoyo científico para aconsejar estas terapias. Posiblemente algunos pacientes pueden encontrar alivio por el efecto placebo de algunas de ellas. El dermatólogo no las desaconsejará, pero sí las controlará. En la experiencia médica, se ha visto a muchos pacientes que han sido objeto de diversos timos, cuya única meta era el afán de lucro de los curadores. Entre ellos, vacunas elaboradas con restos descamativos de la propia piel, y mejunjes compuestos por los más variados y diversos extractos, frecuentemente perjudiciales.
El dermatólogo reconoce que muchos de los tratamientos tanto tópicos como sistémicos tienen efectos secundarios, pero sabe como prevenirlos gracias a sus conocimientos y a su experiencia. La irrupción de Internet ha abierto a una avalancha de anuncios con falsas promesas de curación que incluso en algunos casos provienen, lamentablemente, de médicos.
Durante el embarazo es muy difícil tratar la psoriasis, puesto que muchos de los medicamentos, tanto tópicos como sistémicos, están dentro de la categoría C, es decir, que son medicamentos en los que no se excluye riesgo de daño al feto y, por tanto, deben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
De los tratamientos tópicos, están dentro de la categoría C los corticoides y los derivados de la vitamina D y completamente prohibidos (categoría X): tazaroteno, ditranol, coaltar e inhibidores de la calcineurina.
De los tratamientos sistémicos, los retinoides (etretinato y acitretino) están el grupo X y no pueden recetarse durante la lactancia materna. Se recomienda el empleo de anticonceptivos durante 2 años tras el uso de acitretino, período de tiempo que algunos autores amplían hasta 5 años.
El metotrexato pertenece al grupo X y, por tanto debe evitarse a lo largo de toda la gestación. Es obligada la toma de anticonceptivos durante los 4 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Metotrexato sigue siendo el tratamiento sistémico más usado en todo el mundo.
Ciclosporina A es un tratamiento muy eficaz, pero cuyo uso a largo plazo está limitado.
Los tratamientos con medicamentos biológicos suelen estar destinados a los pacientes moderados y graves que no tienen la psoriasis controlada con otros tratamientos sistémicos.
La eficacia de cada medicamento biológico varía en cada persona.
Se debe escoger el medicamento biológico adecuado considerando la seguridad del fármaco de acuerdo con las contraindicaciones que tenga para cada persona.
Hay factores importantes a tener en cuenta para la prescripción, como el económico y la comodidad de administración.
Hay que considerar que estos tratamientos no sólo curan unas manchas, sino una enfermedad generalizada.
Es obvio, que el pesismismo sobre esta enfermedad ha ido desapareciendo y ha ido dejando de ser una enfermedad estigmatizante, han surgido tratamientos biológicos cuya incursión en el tratamiento de la psoriasis ha supuesto un nuevo interés por la enfermedad en todos sus aspectos.
Conocer la verdadera prevalencia es muy importante para establecer nuevos tratamientos. Aunque siempre hablamos de unas cifras de enfermos afectos de psoriasis a nivel mundial, hemos de aclarar que no son cifras exactas, puesto que no hay un criterio claro de diagnóstico sobre la base de los conocimientos que tenga de la enfermedad el clínico. La biopsia, que es un criterio más exacto, tampoco es completamente fidedigna y tampoco hay una prueba de laboratorio, como en la artritis reumatoide o el lupus eritematoso. A la consulta llegan muchos casos diagnosticados de psoriasis, cuando en realidad se trata de dermatitis seborreica y eczemas. Por otra parte, hay una serie de pacientes que no acuden nunca al dermatólogo por diferentes razones.
La psoriasis es una enfermedad que se presenta bajo diferentes formas que son manifestaciones de distintas características genéticas, lo cual puede conducir a elaborar diferentes tratamientos para cada forma específica. Se ha adelantado mucho en el conocimiento del mecanismo de la psoriasis, es decir, en los tres pilares de la enfermedad: proliferación anormal de la epidermis, inflamación y angiogénesis (neoformación vascular).
Las numerosas investigaciones sobre estos mecanismos de la enfermedad están produciendo una avalancha de nuevos tratamientos. La influencia del estrés en la enfermedad psoriásica se puede reflejar en la investigación que actualmente se está efectuando acerca de las respuestas neuroendocrinas sobre la piel, en lo que se llaman la neurociencia de la piel.
Todos los profesiones de la sanidad y la industria farmacéutica e instituciones tienen que contribuir a conocer mejor la verdadera eficacia de los tratamientos clásicos y de los emergentes, puesto que existen escasos estudios que cumplan los requisitos de ser a largo plazo y estar basados en la evidencia. La mayoría de estudios terapéuticos en el campo de la psoriasis evalúan los resultados de los tratamientos a las 7 semanas, un plazo de tiempo muy breve para una enfermedad tan crónica.
Autor: Jordi Peyri. Doctor en Medicina y Dermatólogo.
Los estudios retrospectivos realizados nos ofrecen evidencia cierta de la seguridad a largo plazo de las breas en lo que concierne a la carcinogénesis, a pesar de que, no muy justificadamente, medios institucionales y de comunicación han afirmado lo contrario.
Los champús de coaltar están comercializados y su uso está muy extendido. Alrededor de la mitad de 922 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo que respondieron a una encuesta usaban este tipo de champús, cuya eficacia no ha sido nunca demostrada en ensayos clínicos controlados.
Existen preparados comerciales con coaltar para añadir al baño, consiguiendo una mejoría que posiblemente no compensa el engorro de una sustancia que deja todo perdido.
CORTICOIDES TÓPICOS
Desde 1952 en que se publicó la efectividad del acetato de hidrocortisona en los procesos inflamatorios cutáneos, los corticoides siguen siendo el tratamiento tópico de la psoriasis más usado por su efectividad y comodidad. En un reciente estudio realizado con un gran grupo de enfermos de psoriasis, el 90% fueron tratados con diferentes tratamientos tópicos, de los cuales el 83% recibían tratamientos combinados. En el 53% de casos se incluía un corticoide, que era un corticoide potente en el 44% del total de casos.
La eficacia de los corticoides depende de su potencia y ésta depende mucho del excipiente, siendo las pomadas las más efectivas y las lociones las que menos. Se debe seguir la indicación de utilizar los de baja y mediana potencia para lesiones de pliegues o cara y los de alta potencia para placas de piel engrosada. Si se añaden substancias que aumentan la penetración, como el ácido salicílico, propilenglicol o urea se incrementa la eficacia.
Los corticoides tienen una acción rápida: un 86% de mejoría en el 63% de pacientes después de 2 semanas de aplicarse dos veces al día dipropionato de betametasona.
CLASE I (débil)
Hidrocortisona
Acetato de hidrocortisona
Prednisolona
CLASE II
Dexametasona
Hidrocortisona butirato
Metilprednisolona aceponato
Prednicarbato
Triamcinolona acetónico
CLASE III
Betametasona valerato
Betametasona dipropionato
Desoximetasona, fluocinoido
Mometasone furoato
CLASE IV (muy fuerte)
Clobetasol propionato
Generalmente se aplican dos veces al día, aunque para algunos autores la pauta de una vez al día es tan efectiva como la de dos al día. Se han de aplicar en cantidades moderadas a través de una ligera fricción y generalmente durante un período de 4-6 semanas.
Es importante seguir bien las indicaciones del médico, puesto que frecuentemente los pacientes se aplican la crema de cualquier modo, cualquier día a cualquier hora y durante un período de tiempo que no controlan.
Durante las dos últimas décadas se han introducido nuevos corticoides más seguros por su baja absorción cutánea, como la mometasona, o el propionato de fluticasona.
Comercialmente, disponemos de cremas, pomadas, lociones, champús y recientemente de espumas, que en EEUU han experimentado una gran comercialización para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
Los corticoides tópicos tienen mala prensa entre la población en general y entre muchos médicos por sus bien conocidos efectos secundarios, principalmente su efecto sobre el colágeno que produce estrías y atrofia de la piel. En cambio, son raros los efectos sistémicos derivados de la absorción interna del corticoide tópico.
Muchos de los efectos secundarios que se han mencionado desde siempre no se han confirmado en los diversos estudios realizados y, por tanto, debemos valorar su gran eficacia y mínimos efectos secundarios si son bien utilizados. Otro de los efectos secundarios es el rebote de la enfermedad al retirar el tratamiento después de un tiempo prolongado de uso. Este fenómeno se denomina taquifilaxis. Para minimizar los efectos secundarios, se han propuesto pautas como la pulso-terapia con corticoides de alta potencia, que consiste en combinar períodos de tratamiento con dosis altas con períodos de descanso.
En adultos, no se han de usar, como regla, más de 50 gramos de corticoides superpotentes a la semana ni más de 100 gramos de corticoides potentes. En niños de más de 2 años no es aconsejable en absoluto usar corticoides superpotentes ni más de 50 gramos a la semaa de corticoides potentes.
ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D3
A partir de la observación de la mejoría que experimentaban de su psoriasis los enfermos con osteoporosis tratados con vitamina D sistémica, hemos asistido durante la última década al desarrollo terapéutico de uno de los pilares del tratamiento de la psoriasis. Sabemos que la vitamina D frena la proliferación epidérmica y actúa sobre los glóbulos blancos y los linfocitos.
Actualmente tenemos tres preparados comercializados con vitamina D: calcipotriol, tacalcitol y calcitriol. Del que disponemos de más evidencias de su eficacia es el calcipotriol. Varios ensayos clínicos han demostrado que el uso de calcipotriol pomada en dosis de 50 microgramos/gramo dos veces al día reduce la intensidad de la psoriasis en un gran porcentaje de pacientes con psoriasis leve o moderada y muestra superioridad frente a tratamientos con valerato de betametasona (corticoide), o ditranol.
La importancia del vehículo es importante, puesto que se ha comprobado que la pomada después de 6-8 semanas es más eficaz que la crema. Lo más importante del calcipotriol es que los beneficios obtenidos en la fase de brote permanecen en las fases de transición y mantenimiento. Tamibén se ha demostrado la capacidad del calcipotriol para reducir los efectos secundarios de los tratamientos sistémicos cuando se asocia a ellos. Esta terapia combinada es últil en muchas situaciones.
Una nueva aportación a la terapia combinada tópica es la presentación de calcipotriol más dipropionato de betametasona. Todos los ensayos clínicos realizados con esta asociación han demostrado una mejoría superior a la conseguida con cada una de las substancias aplicadas por separado.
Muchos dermatólogos utilizan en la práctica clínica la llamada terapia secuencial para aprovechar al máximo los recursos terapéuticos a largo plazo. Esta estrategia terapéutica consta de tres fases:
Una primera fase de aclaramiento en la que se emplean tratamientos más potentes que no se utilizarán a largo plazo.
Una fase de transición gradual donde un tratamiento permitirá la transición para prevenir la recurrencia.
En la fase de mantenimiento se usan tratamientos que no provoquen efectos secundarios a largo plazo.
Calcipotriol es el claro ejemplo de este tipo de terapia considerando que el uso de la asociación con dipropionato de betametasona ha incrementado su efectividad. En la fase de aclaramiento, el uso de calcipotriol más betametasona, 1-2 veces al día, durante 4 semanas, permite el control del brote. En la fase de transición, se emplea durante un mes calcipotriol pomada 1-2 veces al día durante los días laborables de la semana y calcipotriol más betametasona dos veces al día durante el fin de semana (pulso-terapia o terapia de fin de semana). En la fase de mantenimiento, se utiliza calcipotriol, 2 veces al día, durante un período de tiempo prolongado.
Respecto al uso de calcipotriol en niños, se recomienda que entre 6 y 12 años no se apliquen más de 50 gramos por semana y entre 12 y 18 años no más de 75 gramos por semana.
Se ha observado irritación cutánea en un 15-20% de los pacientes, aunque sólo el 5% ha abandonado el tratamiento por este motivo.
Calcitriol está comercializado como pomada con 3 microgramos/gramo y pueden aplicarse hasta 210 gramos por semana. Su efectividad es similar a la de un tratamiento ambulatorio de ditranol, aunque produce irritación en el 14-20% de los pacientes. A pesar de ello, se ha mostrado eficaz en la psoriasis de pliegues.
TACALCITOL
De tacalcitol, 4 microgramos/gramo, se pueden emplear hasta 70 gramos por semana en una aplicación al día. Con esta posología su efectividad es ligeramente inferior a la del calcipotriol, dos veces al día y con parecidos índices de irritabilidad. También se ha usado con buenos resultados en la psoriasis de pliegues y cara. Una de las ventajas de estos productos es que están incluidos dentro del grupo de medicamentos con baja aportación económica por parte del paciente dentro de la dispensación en la sanidad pública.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
Tacrolimus es un inmunosupresor, inhibidor de la calcineurina, similar a la ciclosporina, que se ha mostrado eficaz por vía sistémica, pero que no ha probado efectividad por vía tópica en la psoriasis en placas, incluso a dosis de 0,3%, debido principalmente a la escasa penetración de la pomada a través de las placas psoriásicas. La adición en el futuro de sustancias que produzcan un aumento de la penetración cutánea del tacrolimus puede hacer reconsiderar su uso por vía tópica en la psoriasis en placas.
Lo que sí está demostrado es la efectividad del tratamiento tópico con tacrolimus en la psoriasis inversa y facial. Ello supone disponer de un tratamiento eficaz, donde ditranol y calcipotriol producen irritabilidad y los corticoides, atrofia cutánea.
También se han publicado resultados con tacrolimus por vía tópica al 0,01%, dos veces al día, durante dos semanas en psoriasis pustulosa generalizada.
En ciertas investigaciones se ha descubierto que pimecrolimus al 1% en cura oclusiva es tan efectivo como el propionato de clobetasol al 0,05% en la psoriasis en placas y pimecrolimus es bastante eficaz en el tratamiento de la psoriasis de pliegues.
RETINOIDES TÓPICOS
Hace más de 35 años se estudió la posibilidad del tratamiento de la psoriasis con un ácido retinoico que fue desechada por la irritación perilesional que producía. Hasta hace poco tiempo no ha existido la posibilidad de utilizar el retinoide tazaroteno.
Se puede disponer de tazaroteno en gel en las concentraciones de 0,05% y 0,1%. No tiene la irritabilidad de los retinoides no específicos ni tampoco tiene efectos sistémicos. La eficacia de tazaroteno al 0,05% es similar al de la aplicación dos veces al día de crema de fluocinónido (corticoide).
Se ha intentado minimizar el efecto irritante de tazaroteno combinándolo con corticoides, como mometasona. En unos primeros resultados aún no confirmados, el tratamiento contacto-corto de 5 minutos se muestra tan eficaz y menos irritante que la pauta normal. Se ha demostrado la seguridad y eficacia del tazaroteno en un seguimiento realizado durante un año.
La formulación en gel tiene una buena aceptación cosmética y puede usarse en localizaciones como el cuero cabelludo.
NOTAS IMPORTANTES
Los hidratantes y emolientes son una solución que satisface a muchos de los pacientes que tienen escasas lesiones.
Los corticoides tópicos son efectivos, pero deben usarse con precaución, principalmente en cuanto al período de tiempo en que se aplican.
Aplicar pequeñas cantidades de corticoide sólo en la zona de piel con psoriasis y friccionar bien.
No usar corticoides una vez que las lesiones no se perciben.
No aplicar corticoides en cara o pliegues sin permiso médico.
Detener el tratamiento con corticoides si hay infección, irritación o hemorragias.
Los análogos de la vitamina D son un tratamiento tópico eficaz que sigue siendo el más usado.
Cualquier tratamiento tópico debe usarse con control médico. No es cierto que las pomadas siempre son más inocuas que las pastillas y las inyecciones.
La psoriasis pustulosa y en cuero cabelludo son formas difíciles y resistentes a los distintos tratamientos.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA PSORIASIS
La mayoría de personas con psoriasis consideradas formas leves pueden controlarse con tratamientos tópicos y sólo en casos de resistencia a estos tratamientos, si padecen formas moderadas o graves o tienen una calidad de vida fuertemente afectada se consideraran candidatas a recibir tratamientos sistémicos. Previamente, ya hemos definido que es una psoriasis moderada o grave y los métodos que usa el médico para valorarlas.
Es evidente que los tratamientos sistémicos son una gran comodidad para las personas con psoriasis, ya que les permiten prescindir de la pesadilla que supone tener que aplicarse continuamente preparados tópicos. De ello se deriva también un elevado grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Por otro lado, la potencial toxicidad de estos tratamientos desaconseja su uso durante un tiempo prolongado, motivo por el que frecuentemente se usa la terapia rotatoria con los diferentes tratamientos sistémicos. La elección del tratamiento adecuado variará en cada caso según las peculiaridades de la persona con psoriasis. Por otra parte, es curioso constatar las diferencias que hay entre los diferentes países de Europa con respecto a la medicación de primera elección.
En España ha habido una gran reticencia a administrar cualquiera de los tratamientos sistémicos autorizados. Un reciente estudio comprobó que más de uno de cada tres pacientes con psoriasis moderada-grave no recibía tratamiento sistémico. Parece ser que últimamente esta actitud está cambiando.
Los tratamientos sistémicos clásicos son:
RAYOS ULTRAVIOLETA
Las personas con psoriasis reconocen que experimentan mejoría con la exposición al sol. Por ello, muchos enfermos de psoriasis mejoran en las épocas estivales, cuando pueden exponerse con más frecuencia a las radiaciones solares.
Las radiaciones solares emiten energía en formas de radiaciones que se componen de irradiaciones largas y cortas. Las radiaciones ultravioleta que más nos interesan por su efecto sobre la piel son los rayos ultravioleta A (UVA) y ultravioleta B (UVB).
La quemadura solar está producida principalmente por los rayos UVB, pero también son las radiaciones más efectivas para el tratamiento de la psoriasis. Ya se sabe que la efectividad de las radiaciones solares sobre la piel viene condicionada por factores climáticos, horarios, altura, proximidad con el mar, área geográfica,... Un área geográfica excepcional en este aspecto es la del Mar Muerto, ya que al hallarse en la parte más profunda del planeta se filtran los rayos solares UVB y las personas pueden pasarse todo el día tomando rayos solares UVA.
De cualquier manera el tratamiento de la psoriasis con exposición solar natural es muy lento y variable. Las fuentes artificiales de radiaciones ultravioleta se usan solas (fototerapia) o combinaciones con medicamentos (fotoquimioterapia).
FOTOTERAPIA
Las cabinas especiales usadas en centros clínicos para el tratamiento de la psoriasis, que no tienen nada que ver con las utilizadas en los centros bronceadores comerciales, tienen lámparas de rayos UVB que se aplican generalmente a los pacientes en 2 sesiones semanales. Estas cabinas, en las que se precisa protección ocular, permiten ir controlando bajo control médico el ascendente tiempo de exposición para evitar quemaduras. Las radiaciones se pueden efectuar con aparatos que irradian a todo el cuerpo así como con máquinas especiales para manos, pies o cuero cabelludo.
Actualmente, se usan lámparas más precisas, las llamadas UVB de banda estrecha (NB-UVB) que van sustituyendo a las anteriores por su mayor efectividad y por acortar el tiempo de mejoría.
La combinación de UVB con ditranol, empleada durante un tiempo en hospitales y de una gran efectividad, ha caído en desuso por ser excesivamente engorrosa. También se asocian las radiaciones a acitretino o calcipotriol.
La ventaja de este tratamiento es que el paciente no tiene que aplicarse cremas, pomadas,..., pero tiene que desplazarse a un centro con la consiguiente pérdida de tiempo. También, al no haber muchos centros con estas unidades terapéuticas, los desplazamientos suelen ser largos y las listas de espera importantes. Las escasas unidades privadas existentes no son rentables y las autoridades sanitarias no han favorecido su desarrollo.
FOTOQUIMIOTERAPIA
Es un tratamiento altamente eficaz que combina la acción de los rayos UVA con la ingesta de unas substancias fotosensibilizadoras llamadas psoralenos (PUVA). Los pacientes deben de tomar los psoralenos dos horas antes de exponerse a los rayos UVA. La dosis, dependiente del peso corporal, oscila de 20 a 50 miligramos y los efectos secundarios, principalmente náuseas, se aminoran cambiando metoxipsoraleno a 5.metoxipsoraleno.
PUVA
En PUVA tiene efectos beneficiosos ligeramente superiores a NB-UVB, produciendo una remisión parcial ocompleta de las lesiones en el 70-90% de los pacientes. El uso de PUVA asociado a retinoides (acitretino) permite una gran eficacia con menos dosis de PUVA.
PUVA VERTICAL
Unos efectos adversos frecuentes y difíciles de explicar del PUVA son el prurito y el dolor cutáneo. Debe tenerse en cuenta que los pacientes no sean reactivos a los psoralenos así como la contraindicación en el embarazao y la lactancia. Durante el tratamiento hay que vigilar la ingesta de substancias que puedan ser fototóxicas, como tetraciclina, antiinflamatorios no esteroideos,...
Todos los tratamientos con radiaciones ultravioleta tienen, en mayor o menor grado, dos importantes efectos secundarios a largo plazo: el envejecimiento precoz de la piel y la producción de tumores cutáneos.
METOTREXATO
Es una sustancia que se viene usando como tratamiento de la psoriasis desde hace más de 30 años, y que cuenta con una amplia experiencia previa en el campo de la artritis reumatoide. Gradualmente, se ha evidenciado que muchos dermatólogos han ido confiando más en el producto y ha ido desapareciendo el recelo hacia un medicamento que se consideraba peligroso. Es curioso que en España se haya usado infinitamente menos que en otros países. En Reino Unido o EEUU es uno de los tratamientos más utilizados. Bien controlado es de una gran eficacia y utilidad, aunque es importante conocer y vigilar los posibles efectos adversos. Otras ventajas importantes son su comodidad de uso y su bajo coste.
Metotrexato inhibe la síntesis del ADN y, por tanto, inhibe el crecimiento de las células epidérmicas. Este mecanismo, que parecía inicialmente que era el que producía la mejoría en la psoriasis se ve complementado por una acción sobre las anormalidades del sistema inmune en el caso de psoriasis.
Produce una mejoría de al menos un 50% en el 75% de los pacientes en 7-14 días y su respuesta es máxima en 4-8 semans. Generalmente, se administra por vía oral a dosis de 5 a 25 miligramos por semana, normalmente 15 miligramos (6 comprimidos). También se usa por vía intramuscular y una reciente presentación subcutánea tiene menos efectos secundarios, según un estudio realizado se aconseja el uso adicional de ácido fólico para evitar en parte los efectos secundarios.
Efectos adversos del metotrexato
Alguno de los efectos agudos son las náuseas y la somnolencia que experimentan algunos pacientes durante las 48 horas siguientes a la toma, pero que no obligan a dejar el tratamiento. Menos frecuentes son las úlceras orales o gastrointestinales.
Los efectos graves más importantes son la depresión de la médula ósea con afectación de las células sanguíneas que puede suceder en cualquier momento del tratamiento. Uno de los efectos adversos más conocido es sobre el hígado, lo que obligó durante un tiempo a practicar biopsias hepáticas de control, con su valorable riesgo. Hoy día no se creen necesarias, principalmente porque, aparte de las pruebas de función hepática , se dispone de otra prueba que mide el nivel en sangre de un propéptido del colágeno tipo III (PIIINP). El control hepático se hace más estricto cuando se llega a una dosis acumulada de 1,5 gramos.
Al ser teratogénico y abortivo está contraindicado en el embarazo. Por tanto, hay que evitar éste hasta un cilo ovárico después de haber parado el tratamiento. Las parejas de los hombres que toman metotrexato no pueden quedar embarazadas hasta después de 3 meses de dejar el tratamiento. Y se debe consultar con el médico las interacciones con otros medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos.
CICLOSPORINA A
Es un inmunomodulador específico de las células T aprobado en España para su uso en psoriasis en 1992 y desde antes de esta fecha para el control y prevención del rechazo en los trasplantes. La ciclosporina se administra en dosis de 3-5 miligramos por kilo de peso, lo que se traduce para cada paciente en 2-3 cápsulas (150-400 miligramos) repartidas en dos veces al día. Se consigue un 75% de mejoría después de 8 semanas de tratamiento en un 51% de los pacientes y después de 16 semanas en un 79% de los pacientes. Se ha de vigilar la toma de otras medicaciones, como los antiinflamatorios que pueden producir un aumento del nivel de ciclosporina en sangre.
Efectos adversos de la ciclosporina A
El más frecuente es la hipertensión que obliga a controles semanales al principio y mensualmente después. Es independiente de la función renal y normalmente no obliga a retirar el tratamiento ya que la tensión arterial puede controlarse con hipotensores.
La función renal se ha de controlar mensualmente por laboratorio y si se altera suele ser a causa de un tratamiento continuado durante un largo período de tiempo. Como todos los inmunosupresores, favorece el desarrollo de tumores cutáneos inducidos por las radiaciones ultravioleta y ello obliga a una fotoprotección elevada. Para evitar estos efectos se recomienda no usar ciclosporina más de 1-2 años o preferiblemente administrar tandas intermitentes de tratamiento de 12 semanas, o combinar estas tandas con otros tratamientos como acitretino.
No está totalmente contraindicado en el embarazo, sí lo está en la lactancia y puede usarse en niños. Consultar al médico cualquier otra medicación que se esté tomando, debido a las interacciones medicamentosas que producen cambios en los nivels de ciclosporina en la sangre.
ACITRETINO
Acitretino es un retinoide análogo de la vitamina A y de la misma familia que uno muy conocido por sus efectos sobre el acné: Los efectos sobre la piel no son sobre la inmunidad sino sobre la diferenciación de la célula epidérmica, evitando el exceso de crecimiento de la epidermis.
No es tan efectivo como otros tratamientos para la psoriasis en placas, pero es de elección en psoriasis pustulosa, eritrodermia y formas inestables de psoriasis. La asociación con PUVA es muy efectiva y se ha demostrado que reduce la inducción de tumores cutáneos.
Se puede incorporar acitretino a una terapia rotatoria muy efectiva: inicio con ciclosporina, después acitretino y, si es necesario, incorporar UVB o PUVA.
Se puede usar en niños.
La dosis oral diaria de 25-50 miligramos es muy cómoda. Su precio es alto, pero está subvencionado por la Seguridad Social y la prescripción se realiza a través del dermatólogo.
Efectos adversos del acitretino
El principal efecto secundario es la gran sequedad de la piel que se acentúa en mucosas, labios y ojos, así como en la nariz produciendo sangrado. Según la dosis, se produce caída del cabello que es reversible al dejar el tratamiento. La tendencia a elevar los triglicéridos y el colesterol no es muy frecuente, pero debe ser controlada con una analítica periódica y ajuste de la dieta. A partir de ciertos niveles de colesterol o triglicéridos es mejor suprimir el tratamiento. Se recomienda vigilar también la función hepática y los niveles de lípidos y glucosa en sangre.
El efecto sobre el hígado que se produce en un tercio de los enfermos es leve y transitorio. Su efecto teratogénico sobre el feto obliga a anticoncepción previa -se debe vigiliar el tipo de contraceptivo utilizado- hasta 3 años después de abandonar la medicación, como mínimo. A su vez, se debe vigilar durante 2 años la ingesta de alcohol. En el hombre no hay problemas para fecundar durante el tratamiento.
Sólo un 10-20% de pacientes abandonan el tratamiento debido a los efectos secundarios y esto hace del acitretino el tratamiento sistémico clásico más seguro a largo plazo y de elección como mantenimiento.
ALITRETINOÍNA
Recientemente se ha introducido en Europa la alitretinoína, tratamiento oral para el eczema de manos y pies, pero con gran eficacia para psoriasis palmo-plantar.
ESTERES DEL ÁCIDO FUMÁRICO
Esta medicación, que tiene un efecto sobre la inmunidad de la enfermedad y sobre la proliferación epidérmica, se ha usado desde hace mucho tiempo en Alemania, pero raramente en el resto de Europa donde no está comercializada.
Limita su uso la relativa efectividad, los importantes efectos secundarios (gastrointestinales y disminución de linfocitos), el excesivo control de laboratorio y la dosis (3 comprimidos al día) que llevan a un elevado grado de incumplimiento.
MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS
En los últimos 10 años la investigación farmacéutica ha conducido al lanzamiento de medicamentos que tienen como objetivo regular los íntimos mecanismos de la inflamación producida por la reacción autoinmune. Estos fármacos, que muestran una gran eficacia no conseguida hasta la actualidad, se han introducido gradualmente para su empleo en las formas graves de psoriasis. Las autoridades sanitarias los controlan detenidamente, principalmente por su alto costo y por razones de seguridad que, con el paso del tiempo, se ha visto que eran infudadas muchas de ellas. Nos hallamos con medicamentos que son más seguros que los anteriormente disponibles y que, pueden llegar a ser en el futuro alternativas terapéuticas a largo plazo.
Estos anticuerpos creados por bioingeniería ofrecen como ventaja sobre los otros tratamientos el estar dirigidos contra ciertos puntos clave de la inmunidad responsable de la psoriasis. Unos son inhibidores de la vía del factor de necrosis tumoral (FNT-alfa/TNF-alfa) y otros van dirigidos contra las células T.
Algunas de las substancias han sido empleadas antes en reumatología, con lo que para el tratamiento de la psoriasis se emplean ya con una cierta experiencia previa sobre su perfil de seguridad, aunque debe tenerse en cuenta que el perfil del paciente de psoriasis es diferente.
En España está considerado oficialmente, en la actualidad, como un tratamiento de segunda línea. Ello comporta que, para ser tratados con un medicamento biológico, los pacientes deben haber tenido contraindicaciones, demostrado falta de eficacia, o sufrido efectos adversos importantes con los tratamientos clásicos.
En España disponemos de los siguientes fármacos biológicos: efalizumab, etanercept, infliximab y adalimumab.
La elección de uno de ellos dependerá de la forma clínica, de la preferencia de médico y paciente y de las enfermedades acompañantes de la psoriasis. Hay factores que favorecen la elección de cada fármaco biológico, como la rapidez de acción (infliximab), las formas estables con artritis (etanercept, adalimumab) o la concomitancia con tuberculosis o enfermedad neurológica (efalizumab).
EFALIZUMAB
Es un anticuerpo monocional humanizado frente a una molécula de las células T que está vindicado en la psoriasis, pero no en la artritis. Desde febrero de 2009, a partir de la observación de unos casos de neuropatía grave, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha prohibido la comercialización del medicamento.
En la psoriasis, se tiene experiencia de estudios a 3 años, donde se constata en un tercio de los pacientes tratados la remisión o la práctica remisión de la enfermedad al cabo de 12 semanas de tratamiento. La duración de la remisión al suspender el tratamiento varía en cada enfermo, pudiendo producirse un rebote de la enfermedad.
ETANERCEPT
Se fabrica a partir de dos proteínas humanas. Su forma de actuación es a través de la modulación de la respuesta inflamatoria provocada por el exceso de una proteína que produce inflamación en los pacientes con TNF-alfa.
Es también eficaz en la artritis psoriásica.
Aunque hasta ahora se utilizaba en adultos de edad igual o superior a 18 años, actualmente se está aprobando en varios países su uso en niños.
La dosis habitual es de 25 miligramos dos veces a la semana o 50 miligramos una vez a la semana mediante una inyección bajo la piel (subcutánea). La administración con una nueva presentación en jeringas pre-cargadas listas para usar es bastante cómoda. Próximamente se dispondrá de una presentación en forma de pluma (myclick).
Si se olvida una dosis, se deberá inyectar tan pronto como se recuerde, a no ser que la dosis siguiente esté programada para el día siguiente, en cuyo caso se omitirá la dosis olvidada. A continuación, se continuará inyectando el medicamento en los días habituales. Si no se recuerda el olvido hasta el día en que debe de administrarse la dosis siguiente, no debe inyectarse una dosis doble (dos dosis en el mismo día) para compensar la dosis olvidada.
Hasta hace poco era medicación de uso hospitalario con dispensación en farmacia de hospital, pero hoy día puede obtenerse en farmacia de calle.
El médico decidirá cuanto tiempo debe tomar etanercept el paciente y si necesita una repetición del tratamiento en función de su respuesta. Una vez alcanzada la mejoría se suspende el tratamiento hasta que aparezcan de nuevo las lesiones que son de igual o menor intensidad. Si no tiene efecto sobre la enfermedad después de 12 semanas, el médico puede decidir el abandono de esta medicación. La eficacia de etanercept tras un rebrote es idéntica a la del primer tratamiento.
Consideraremos: no administrar etanercept en caso de alergia, infecciones graves de la sangre y otros tipos de infecciones. Se debe recordar que el producto se ha de conservar en nevera (2-8 ºC) y que no debe utilizarse si se observa que la solución no es transparente o contiene partículas.
Posibles efectos secundarios: reacciones alérgicas (en algunos pacientes se forman anticuerpos neutralizantes), infecciones (reactivación de tuberculosis), trastornos sanguíneos; alteraciones del sistema nervioso, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes presentan reacción en el punto de inyección que se trata con medidas locales.
INFLIXIMAB
Es un anticuerpo monoclonal humano quimérico del TNF-alfa obtenido de ratones. La eficacia es muy alta (el 80% de los pacientes ven reducido su PASI en más del 75%) y rápida (2 semanas).
Se administra inicialmente una infusión endovenosa de una duración aproximada de 2 horas en un hospital de día, las semanas 0, 2 y 6. La dosis de mantenimiento es de una infusión cada 8 semanas.
No se aconseja administrar durante el embarazo y la lactancia a pesar de no haber evidencias negativas al respecto. Entre los efectos adversos más importantes se encuentran las reacciones a la infusión, inmediatas o retardadas, que sólo en un 1-3% de los casos han obligado a retirar el tratamiento y que con terapia específica se han podido controlar. Hay riesgo de contraer o reactivar una infección como una tuberculosis latente. En ocasiones, se producen síntomas neurológicos.
No tratarse con infliximab en caso de sufrir insuficiencia cardíaca moderada o grave.
Con el tiempo el organismo desarrolla anticuerpos neutralizantes de infliximab y este pierde efectividad.
ADALIMUMAB
Es un anticuerpo monoclonal completamente humano con una alta especificidad sobre el TNF-alfa. Es el último de los medicamentos biológicos aprobados para la psoriasis en España, pero cuenta ya con una experiencia de 12 años y con cientos de miles de pacientes tratados.
Es de una gran eficacia y comodidad de uso. Inicialmente, se administra una dosis de 80 miligramos en inyección subcutánea, posteriormente una dosis de 40 miligramos a la semana, para acabar con una dosis de 40 miligramos cada 2 semanas.
Se presenta en forma de pluma pre-cargada para administración por el propio paciente, en un modo que el paciente no ve la aguja que tanto impresiona.
Los efectos adversos son similares a los observados con los otros medicamentos anti-TNF (etanercept o infliximab). Los que han aparecido con mayor frecuencia son: nasofaringitis, cefalea, náuseas, infecciones de tracto respiratorio superior y reacción en el lugar de inyección (5% de los casos).
Se ha de utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve. Pronto veremos la introducción de nuevos medicamentos biológicos como las interleucinas, algunas de ellas con estudios clínicos muy avanzados y de pronta comercialización, como ustekinumab.
La elección de uno entre los diferentes medicamentos biológicos dependerá de la forma clínica de psoriasis, las diferentes enfermedades que tenga el paciente, la preferencia del paciente y del médico, y las disponibilidades logísticas, infraestructurales y económicas.
VACUNAS CONTRAINDICADAS (20 días antes o después del tratamiento)
BCG tuberculosis
Cólera oral
Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea oral
Paperas
Polio oral
Rubeola
Sarampión
Varicela
VACUNAS PERMITIDAS (posibilidad de menor respuesta al tratamiento)
Cólera parenteral
Difteria
Gripe
Hepatitis B
Hibtiter conjugada
Meningococo A
Meningococo C
Neumococo
Polio parenteral
Rabia
Tétanos
Tos ferina
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Dadas las limitaciones de la farmacología tradicional, los pacientes acuden a medicinas complementarias o alternativas. Se ha estimado que un 51% de enfermos con psoriasis usan medicinas alternativas como homeopatía, fitoterapia, reflexoterapia, aomatoterapia,...
Es evidente que no existe ningún apoyo científico para aconsejar estas terapias. Posiblemente algunos pacientes pueden encontrar alivio por el efecto placebo de algunas de ellas. El dermatólogo no las desaconsejará, pero sí las controlará. En la experiencia médica, se ha visto a muchos pacientes que han sido objeto de diversos timos, cuya única meta era el afán de lucro de los curadores. Entre ellos, vacunas elaboradas con restos descamativos de la propia piel, y mejunjes compuestos por los más variados y diversos extractos, frecuentemente perjudiciales.
El dermatólogo reconoce que muchos de los tratamientos tanto tópicos como sistémicos tienen efectos secundarios, pero sabe como prevenirlos gracias a sus conocimientos y a su experiencia. La irrupción de Internet ha abierto a una avalancha de anuncios con falsas promesas de curación que incluso en algunos casos provienen, lamentablemente, de médicos.
Durante el embarazo es muy difícil tratar la psoriasis, puesto que muchos de los medicamentos, tanto tópicos como sistémicos, están dentro de la categoría C, es decir, que son medicamentos en los que no se excluye riesgo de daño al feto y, por tanto, deben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
De los tratamientos tópicos, están dentro de la categoría C los corticoides y los derivados de la vitamina D y completamente prohibidos (categoría X): tazaroteno, ditranol, coaltar e inhibidores de la calcineurina.
De los tratamientos sistémicos, los retinoides (etretinato y acitretino) están el grupo X y no pueden recetarse durante la lactancia materna. Se recomienda el empleo de anticonceptivos durante 2 años tras el uso de acitretino, período de tiempo que algunos autores amplían hasta 5 años.
El metotrexato pertenece al grupo X y, por tanto debe evitarse a lo largo de toda la gestación. Es obligada la toma de anticonceptivos durante los 4 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Metotrexato sigue siendo el tratamiento sistémico más usado en todo el mundo.
Ciclosporina A es un tratamiento muy eficaz, pero cuyo uso a largo plazo está limitado.
Los tratamientos con medicamentos biológicos suelen estar destinados a los pacientes moderados y graves que no tienen la psoriasis controlada con otros tratamientos sistémicos.
La eficacia de cada medicamento biológico varía en cada persona.
Se debe escoger el medicamento biológico adecuado considerando la seguridad del fármaco de acuerdo con las contraindicaciones que tenga para cada persona.
Hay factores importantes a tener en cuenta para la prescripción, como el económico y la comodidad de administración.
Hay que considerar que estos tratamientos no sólo curan unas manchas, sino una enfermedad generalizada.
Es obvio, que el pesismismo sobre esta enfermedad ha ido desapareciendo y ha ido dejando de ser una enfermedad estigmatizante, han surgido tratamientos biológicos cuya incursión en el tratamiento de la psoriasis ha supuesto un nuevo interés por la enfermedad en todos sus aspectos.
Conocer la verdadera prevalencia es muy importante para establecer nuevos tratamientos. Aunque siempre hablamos de unas cifras de enfermos afectos de psoriasis a nivel mundial, hemos de aclarar que no son cifras exactas, puesto que no hay un criterio claro de diagnóstico sobre la base de los conocimientos que tenga de la enfermedad el clínico. La biopsia, que es un criterio más exacto, tampoco es completamente fidedigna y tampoco hay una prueba de laboratorio, como en la artritis reumatoide o el lupus eritematoso. A la consulta llegan muchos casos diagnosticados de psoriasis, cuando en realidad se trata de dermatitis seborreica y eczemas. Por otra parte, hay una serie de pacientes que no acuden nunca al dermatólogo por diferentes razones.
La psoriasis es una enfermedad que se presenta bajo diferentes formas que son manifestaciones de distintas características genéticas, lo cual puede conducir a elaborar diferentes tratamientos para cada forma específica. Se ha adelantado mucho en el conocimiento del mecanismo de la psoriasis, es decir, en los tres pilares de la enfermedad: proliferación anormal de la epidermis, inflamación y angiogénesis (neoformación vascular).
Las numerosas investigaciones sobre estos mecanismos de la enfermedad están produciendo una avalancha de nuevos tratamientos. La influencia del estrés en la enfermedad psoriásica se puede reflejar en la investigación que actualmente se está efectuando acerca de las respuestas neuroendocrinas sobre la piel, en lo que se llaman la neurociencia de la piel.
Todos los profesiones de la sanidad y la industria farmacéutica e instituciones tienen que contribuir a conocer mejor la verdadera eficacia de los tratamientos clásicos y de los emergentes, puesto que existen escasos estudios que cumplan los requisitos de ser a largo plazo y estar basados en la evidencia. La mayoría de estudios terapéuticos en el campo de la psoriasis evalúan los resultados de los tratamientos a las 7 semanas, un plazo de tiempo muy breve para una enfermedad tan crónica.
Autor: Jordi Peyri. Doctor en Medicina y Dermatólogo.
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